各地（市）行署（人民政府），自治區(qū)各委、辦、廳、局：
??? 根據(jù)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求并經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，結合我區(qū)實際，制定本實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，全面落實中央第七次西藏工作座談會精神和新時代黨的治藏方略，按照黨中央國務院和自治區(qū)黨委、政府決策部署，加快推進醫(yī)療保障基金（以下稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程、全方位的基金安全防控機制，以“零容忍”的態(tài)度堅決打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，促進我區(qū)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細化、智能化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。
二、建立健全監(jiān)管制度體系
（一）健全監(jiān)督檢查制度。堅持分類管理與分級負責相結合，統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管。積極推進“雙隨機、一公開”監(jiān)管與重點監(jiān)管相結合，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。健全上下聯(lián)動機制，落實屬地管理，形成自治區(qū)飛行檢查、地市縣現(xiàn)場檢查全覆蓋、定點醫(yī)藥機構自查常態(tài)化監(jiān)督檢查工作格局。建立部門協(xié)同機制，組織聯(lián)動檢查，形成監(jiān)管合力。落實西南五?。▍^(qū)）《醫(yī)療保障戰(zhàn)略合作備忘錄》，與西南五?。▍^(qū)）建立基金監(jiān)管聯(lián)動機制，加大異地就醫(yī)監(jiān)管力度，做好重大案件情報共享。完善政府購買服務指導性目錄，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管審核納入目錄，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管審核，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性。（公安廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局、銀保監(jiān)局按職責分工負責）
（二）完善協(xié)議管理制度。加強經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設，強化風險防控。建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結算費用稽核、審核制度。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議履行督促檢查，突出行為規(guī)范、服務質量、費用控制、醫(yī)?；痫L險防控考核評價，完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。（醫(yī)保局、銀保監(jiān)局按職責分工負責）
（三）建立健全智能監(jiān)控制度。按照國家有關規(guī)定，加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。嚴格落實政務信息系統(tǒng)整合共享要求，做好與原有相關系統(tǒng)的銜接，加強部門間信息交換和共享，避免重復建設。通過全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，充分利用云計算、大數(shù)據(jù)等新技術，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核。在醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)中增加醫(yī)保規(guī)則預警功能強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，完善藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。（衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局醫(yī)保局、藥監(jiān)局按職責分工負責）
（四）完善舉報獎勵制度。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障和財政部門要嚴格落實自治區(qū)出臺的欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵辦法實施細則及舉報線索查處工作制度，依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵并及時兌現(xiàn)獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。進一步拓展、暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規(guī)范案件線索受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強舉報人隱私保護，保障舉報人信息安全。對打擊報復舉報人的行為，依法依規(guī)嚴肅處理。（公安廳、財政廳、醫(yī)保局按職責分工負責）
（五）建立信用管理制度。按照國家統(tǒng)一部署和要求，建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度。建立定點醫(yī)藥機構和參保人醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，加強對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師藥師考核，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、結余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等相關聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局、藥監(jiān)局按職責分工負責）
（六）健全綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機制，推行將醫(yī)保基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為、執(zhí)業(yè)藥師管理。審計機關負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他各相關部門大力配合，按照職責協(xié)同抓好改革實施。（公安廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局、藥監(jiān)局按職責分工負責）
（七）完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。推進普法教育，落實“誰執(zhí)法誰普法”普法責任制，增強公眾維護醫(yī)?；鸢踩庾R。建立信息披露制度，經(jīng)辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，定點醫(yī)藥機構公開醫(yī)藥總費用、次（人）均費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目使用比例等信息，主動接受社會監(jiān)督。落實醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、干部群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、商保承辦機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督，及時辦理社會監(jiān)督員反饋的意見建議。探索邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過媒體、曝光臺等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（區(qū)黨委宣傳部，衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局按職責分工負責）
三、明確監(jiān)管職責
（八）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制，進一步壓實管黨治黨主體責任，把好事業(yè)改革發(fā)展方向，推動黨建與業(yè)務工作深度融合。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和主要負責人履行基金監(jiān)管責任的監(jiān)督約束機制。推進社會辦定點醫(yī)藥機構黨的建設，堅持黨建工作與醫(yī)保監(jiān)管同步推進。（衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局按職責分工負責）
（九）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務。壓實各級政府屬地責任和監(jiān)管責任，建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。強化醫(yī)療保障部門責任，落實部門聯(lián)動、協(xié)調(diào)監(jiān)管責任。將基金監(jiān)管工作納入城鄉(xiāng)社區(qū)管理范疇，合理配置監(jiān)管協(xié)管力量。（公安廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局、藥監(jiān)局、銀保監(jiān)局按職責分工負責）
（十）落實醫(yī)藥機構責任。定點醫(yī)藥機構對依法使用醫(yī)?；鸪袚芾碡熑?，履行好醫(yī)療服務質量和醫(yī)保基金安全主體責任。推動定點醫(yī)療機構落實醫(yī)保工作院長負責制，健全定點醫(yī)藥機構內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備與醫(yī)保服務相適應的醫(yī)保專職機構、專職人員和所需設施設備，建立健全醫(yī)保服務、人力資源、財務、系統(tǒng)安全等相關制度。（衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局按職責分工負責）
（十一）加強行業(yè)自律管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。鼓勵行業(yè)組織開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。（民政廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局按職責分工負責）
四、完善保障措施
（十二）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例及其配套辦法，研究制定西藏自治區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關規(guī)定。完善落實醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。完善對納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。（司法廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局按職責分工負責）
（十三）加強醫(yī)保基金監(jiān)督檢查能力保障。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量，強化技術手段。加強業(yè)務培訓和行風教育，推進監(jiān)管隊伍專業(yè)化、規(guī)范化。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。健全經(jīng)辦機構內(nèi)控制度，強化內(nèi)部權力制約制衡機制。定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內(nèi)控風險進行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量，加大醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構規(guī)范化和執(zhí)法裝備標準化建設力度，不斷提升監(jiān)管能力和水平。（財政廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局按職責分工負責）
（十四）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。將醫(yī)保監(jiān)管結果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人，切實防止內(nèi)外勾結騙取醫(yī)保基金。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任，醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。對欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。將欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。（公安廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局、藥監(jiān)局按職責分工負責）
（十五）統(tǒng)籌推進相關醫(yī)療保障制度改革。加強基金預算管理和風險預警，加快推進醫(yī)保支付方式改革，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結算管理，實施更有效的醫(yī)保支付，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務的激勵約束作用。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，按照基本保障內(nèi)涵和待遇支付邊界，嚴格執(zhí)行基金支付項目和標準，防范過度保障和保障不足問題。強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。（財政廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局按職責分工負責）
（十六）協(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側改革，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務的激勵約束作用。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，加強中選藥品、醫(yī)用耗材采購使用的監(jiān)管。不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，建立醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理，保障群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務。（財政廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局按職責分工負責）
五、工作要求
（十七）加強組織領導。各級各部門要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領導、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、積極推進。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責部門，公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門依法履行相應職責，協(xié)同推進改革。各相關部門要加強信息數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)聯(lián)動響應，推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用。強化對公立定點醫(yī)藥機構履行基金監(jiān)管責任情況的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責。
（十八）建立工作機制。建立基金監(jiān)管激勵問責機制，將打擊欺詐騙保納入相關工作考核。各相關部門要強化責任擔當，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為“零容忍”，公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。
（十九）加強宣傳引導。各地（市）各有關部門要大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會共識，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。
西藏自治區(qū)人民政府辦公廳
2021年7月27日