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安徽省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付
管理辦法（試行）??
第一章 總 則
第一條??為規(guī)范我省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)醫(yī)保管理行為，做好我省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號(hào)）等文件精神，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理，是指經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康等部門批準(zhǔn)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我省為參保患者提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，涉及醫(yī)療保障工作的協(xié)議管理、支付政策、審核結(jié)算、基金監(jiān)管等管理活動(dòng)。
第三條??開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作應(yīng)堅(jiān)持優(yōu)化服務(wù)、便民惠民、突出重點(diǎn)、穩(wěn)步拓展、線上線下一致的原則。對(duì)線上、線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的醫(yī)保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵(lì)線上線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)，不斷改進(jìn)和完善醫(yī)保管理工作，適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)模式改變。
第四條??省級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保管理工作，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)應(yīng)具備的條件、申請(qǐng)簽約程序、價(jià)格和醫(yī)保支付等政策。
市縣醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作，依職責(zé)組織實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保協(xié)議管理、費(fèi)用審核結(jié)算、藥品網(wǎng)上采購(gòu)、監(jiān)督檢查等工作。
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第二章 協(xié)議管理
第五條??經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康等部門批準(zhǔn)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議）。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可在申請(qǐng)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議的同時(shí)，一并申請(qǐng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議。
第六條??簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：?
（一）具備與國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼對(duì)接的條件，以及藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、疾病病種等基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)；
（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，能夠?yàn)榛颊咛峁╇娮悠睋?jù)、電子發(fā)票或及時(shí)郵寄紙質(zhì)票據(jù)；
（三）能夠依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保就診參保人真實(shí)身份；
（四）能夠完整保留參保人診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，實(shí)現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯；
（五）能夠核驗(yàn)患者為復(fù)診患者，掌握必要的就診信息；
（六）醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。
第七條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議申請(qǐng)和相關(guān)材料。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充；材料符合要求的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書(shū)面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。
評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)告知其理由，并限期整改。自結(jié)果告知日起，整改3個(gè)月后可再次提交申請(qǐng)。
第八條??統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議期限應(yīng)與其所依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公示簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。公示結(jié)束，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。
第九條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、主要服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)價(jià)格等信息。
第十條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制，按規(guī)定中止或解除補(bǔ)充協(xié)議。實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除協(xié)議的，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充協(xié)議同時(shí)中止或解除;但提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議的約定，決定是否中止或解除相應(yīng)定點(diǎn)協(xié)議。
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第三章 支付政策
第十一條??公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開(kāi)展?jié)M足醫(yī)學(xué)基本需求的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)在其依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)，不得超出其診療科目范圍，價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開(kāi)展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。
?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定與價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)按《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕2號(hào)）文件相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)本地醫(yī)保政策和提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容合理確定支付范圍。
參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開(kāi)具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，可按規(guī)定由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。
第十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù)，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)和支付。發(fā)生的藥品費(fèi)用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和政策支付。
第十四條??參保患者選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上就診購(gòu)藥的，由醫(yī)師開(kāi)具電子處方并簽名，經(jīng)藥師審核后按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；參保患者選擇定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，必須有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師電子簽名和藥師審核，并經(jīng)定點(diǎn)零售藥店藥師審核后按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開(kāi)具處方的藥品費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的由醫(yī)?；鸢匆?guī)定結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品配送費(fèi)用,不納入醫(yī)保支付范圍。
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第四章 審核結(jié)算
第十五條??統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)診察費(fèi)以及在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)或其指定的第三方機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)至本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑山y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。
統(tǒng)籌地區(qū)外符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的復(fù)診診察費(fèi)、藥品費(fèi)等按照我省異地就醫(yī)相關(guān)政策進(jìn)行結(jié)算。
第十六條??提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其總額預(yù)算納入實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理?？傤~預(yù)算的計(jì)算因素應(yīng)包含“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用。
第十七條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和市場(chǎng)監(jiān)管等部門相關(guān)政策要求，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)特點(diǎn)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用的合法性、合理性進(jìn)行審核。
第十八條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用予以支付，對(duì)不合規(guī)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
第十九條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按年度對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核。建立以醫(yī)?；鹗褂?、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標(biāo)體系?？己私Y(jié)果與定點(diǎn)協(xié)議簽訂、醫(yī)保支付等掛鉤。
第二十條??統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保支付方式情況，統(tǒng)籌開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保結(jié)算工作。
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第五章 基金監(jiān)管
第二十一條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員在“互聯(lián)網(wǎng)+”診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，合理診治，規(guī)范就醫(yī)購(gòu)藥行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購(gòu)藥記錄等信息要實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，妥善保存就醫(yī)診療等相關(guān)電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯。
第二十二條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，使用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算明細(xì)、藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和門診病歷等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。全面掌握參保人就診信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查復(fù)診行為的有關(guān)記錄，對(duì)不符合規(guī)定的診察費(fèi)和藥品費(fèi)予以拒付，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。
第二十三條??醫(yī)保部門應(yīng)充分利用多種手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)對(duì)虛構(gòu)身份、虛假診治、虛開(kāi)藥品、偽造票據(jù)等欺詐騙保行為進(jìn)行查處，嚴(yán)肅追究相關(guān)違法違約責(zé)任。
第二十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員在“互聯(lián)網(wǎng)+”診療過(guò)程中違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定處理。
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第六章 附 則
第二十五條??醫(yī)療保障部門應(yīng)加快推進(jìn)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，完善人證相符審核、復(fù)診條件審核、電子處方認(rèn)證、處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)等信息模塊建設(shè)，加快醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的推廣和應(yīng)用。
第二十六條??統(tǒng)籌地區(qū)可依托統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，加快推進(jìn)外購(gòu)處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊應(yīng)用，便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)復(fù)診處方流轉(zhuǎn)。探索開(kāi)展統(tǒng)籌地區(qū)間外購(gòu)處方流轉(zhuǎn)互認(rèn)。
第二十七條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)體系，做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)基金支出分析。
第二十八條??本辦法自2021年4月1日起施行。