新醫(yī)保辦〔2021〕26號
伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地、州、市醫(yī)療保障局，機關(guān)各處室、直屬事業(yè)單位：
?? 現(xiàn)將《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保基金社會監(jiān)督員管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。
新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局辦公室
2021年6月8日
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新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革，動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強化社會監(jiān)督。根據(jù)《自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府關(guān)于深化自治區(qū)醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（新黨發(fā)〔2020〕20號）《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（新政辦發(fā)〔2021〕1號）等文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會監(jiān)督員（以下簡稱：社會監(jiān)督員）主要從人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體代表、醫(yī)改專家、定點醫(yī)藥機構(gòu)代表、基層干部、參保人員以及參保單位醫(yī)保專管員中選聘。
第二章 社會監(jiān)督員的選聘
第三 社會監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)具備較高的政治素質(zhì)，具有廣泛的代表性和扎實的群眾基礎(chǔ)。社會監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)具備下列條件：
（一）擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵紀(jì)守法，堅持原則，公道正派，能客觀公正的進(jìn)行社會監(jiān)督；
（二）在維護(hù)祖國統(tǒng)一、維護(hù)民族團結(jié)、維護(hù)社會穩(wěn)定等大是大非問題上，旗幟鮮明，立場堅定；
（三）熟悉醫(yī)療保障有關(guān)法律法規(guī)和政策制度，具有與履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的綜合素質(zhì)和能力要求，有醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、法律、財務(wù)、審計、信息等方面工作經(jīng)歷者優(yōu)先；
（四）具有較強的社會責(zé)任心，身體健康，有一定的時間和精力從事醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作，關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。
第四條 社會監(jiān)督員的選聘分為定向選聘和公開選聘兩種方式：
（一）定向選聘。人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體代表等社會監(jiān)督員的選聘采取定向選聘方式，由有關(guān)單位推薦產(chǎn)生；
（二）公開選聘。公開發(fā)布選聘信息，組織符合條件參保人員、參保單位醫(yī)保專管員按規(guī)定填報選聘相關(guān)信息報名，由自治區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)申請人的學(xué)歷、專業(yè)、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)等情況審核選聘。
第三章 工作職責(zé)、紀(jì)律和權(quán)利
第五條 社會監(jiān)督員主要職責(zé)
（一）對全區(qū)范圍內(nèi)涉及基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助資金等醫(yī)療保障基金使用的定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員，開展社會監(jiān)督工作；
（二）對各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在基金管理過程中依法行政、廉潔自律、辦事效率、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行社會監(jiān)督；
（三）對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)保服務(wù)、使用醫(yī)保基金以及參保人員享受醫(yī)保待遇等方面進(jìn)行監(jiān)督；
（四）協(xié)助醫(yī)療保障部門做好醫(yī)保政策宣傳、服務(wù)流程及相關(guān)手續(xù)辦理解釋工作；
（五）了解和收集社會各界對醫(yī)療保障工作的意見建議，并及時向自治區(qū)醫(yī)療保障局反映；
（六）積極參與醫(yī)療保障部門組織的其他社會監(jiān)督活動。
第六條 社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容
（一）對醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1.是否履行醫(yī)保協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等醫(yī)療保障法定職責(zé)；
2.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的，違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員擅自更改醫(yī)療保險繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險費的；
4.各級醫(yī)療保障部門在行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；
5.是否定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。
6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（二）對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；
3.通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費用、返現(xiàn)回扣、贈送禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；
4.為參保人員提供虛假發(fā)票，將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金支付的，將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
5.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
6.過度檢查、過度治療的，違反藥品目錄規(guī)定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；
7.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格政策進(jìn)行收費的；
8.利用個人賬戶為參保人員套取現(xiàn)金，串換藥品、耗材購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，充值會員卡、儲值卡等代金卡的；
9.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；
10.拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的；
11.是否按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
12.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（三）對參保人員的監(jiān)督
1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金或重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；
2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法謀利的；
4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（四）對其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督
第七條 社會監(jiān)督員紀(jì)律要求
（一）依法依規(guī)、客觀公正開展醫(yī)保基金社會監(jiān)督活動，不得以監(jiān)督員身份從事與監(jiān)督無關(guān)的活動，不得利用監(jiān)督員身份和監(jiān)督活動謀取私利，不得接受任何可能對客觀公正監(jiān)督產(chǎn)生影響的宴請、禮品、財物；
（二）在履行監(jiān)督職責(zé)時，與被監(jiān)督對象存在利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避；
（三）嚴(yán)格保守秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露以監(jiān)督活動所獲知的過程性相關(guān)信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；
（四）如實客觀準(zhǔn)確地反映問題，不得捏造誹謗、挾私報復(fù)，不隨意發(fā)布有關(guān)信息;
（五）應(yīng)當(dāng)遵循社會公序良俗和其他紀(jì)律規(guī)定；
（六）社會監(jiān)督員違反國家法律法規(guī)規(guī)定的，按照相關(guān)規(guī)定處理，并予以解聘。
第八條 社會監(jiān)督員權(quán)利
（一）根據(jù)工作需要，社會監(jiān)督員可以參加自治區(qū)醫(yī)療保障局召開的相關(guān)會議、培訓(xùn)，按規(guī)定查閱、獲取履職需要的文件和資料。參與日常稽核、專項檢查、明察暗訪以及醫(yī)療保障專家論證和聽證會議，勞務(wù)報酬可參照自治區(qū)醫(yī)療保障局專家?guī)斐蓡T待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）對履行監(jiān)督職責(zé)中發(fā)現(xiàn)和反映的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，符合《新疆維吾爾自治區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》規(guī)定的，可給予獎勵。
第四章 社會監(jiān)督員的管理
第九條 社會監(jiān)督員實行聘任制，聘期3年，聘期內(nèi)因本人原因不適宜擔(dān)任社會監(jiān)督員的，予以解聘。聘任期滿后，根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)聘；到期未續(xù)聘的則自然解聘。
第十條 加強與社會監(jiān)督員聯(lián)系，不定期召開社會監(jiān)督員座談會，及時向社會監(jiān)督員通報醫(yī)療保障工作情況，建立工作臺帳，收集、記錄社會監(jiān)督員所提意見建議，及時反饋監(jiān)督事項處理情況。原則上每年至少召開一次社會監(jiān)督員會議。
第十一條 社會監(jiān)督員由自治區(qū)醫(yī)療保障局頒發(fā)聘書和監(jiān)督員證件，并支持其開展社會監(jiān)督工作。
第五章 附則
第十二條 各級醫(yī)療保障部門可以參照本辦法，制定本地醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度,并在職責(zé)范圍內(nèi)開展監(jiān)督工作。
第十三條 本辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。
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