吉醫(yī)保聯(lián)〔2021〕9號
各市（州）醫(yī)療保障局、財政局，長白山管委會醫(yī)療保障局、財政局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局：
為完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度，維護醫(yī)療保障基金的安全，保證醫(yī)療保障基金合規(guī)、高效使用，依據(jù)《社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《社會保險基金財務(wù)制度》（財社﹝2017﹞144號）等相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，省醫(yī)療保障局與省財政廳決定對查處的因違法違規(guī)或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定使用的醫(yī)療保障基金追回流程和機制進行規(guī)范，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：
一、各級醫(yī)療保障部門在實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管或督促履行服務(wù)協(xié)議過程中，對發(fā)現(xiàn)因違法違規(guī)或違反與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議約定，且完成醫(yī)保結(jié)算撥付或已支付的醫(yī)?；穑獓栏褚罁?jù)法律法規(guī)和協(xié)議約定予以追回；對發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定使用的醫(yī)保基金，且未完成醫(yī)保結(jié)算撥付或支付的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算和支付。
二、各級醫(yī)療保障行政部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政檢查時，發(fā)現(xiàn)本級或下級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、參保人違法違規(guī)使用的醫(yī)?；饝?yīng)責(zé)令追回，并分別對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人和經(jīng)辦機構(gòu)分別下達《責(zé)令退款通知書（模板）》（見附件1）和《追回醫(yī)?；鹜ㄖ獣０澹罚ㄒ姼郊?）。
三、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障行政部門檢查發(fā)現(xiàn)問題及處理意見，及時依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議對違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)下達處理意見，或者根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況對違約行為做出處理決定。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)行政部門《責(zé)令退款通知書》及生效的處理決定對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人違規(guī)使用的醫(yī)?；鹣逻_《醫(yī)療保障基金監(jiān)管查處違規(guī)基金追回通知單》（以下簡稱《通知單》，見附件3，各級醫(yī)保部門可對模板進行完善），及時將違法違規(guī)或違反協(xié)議約定使用的醫(yī)?；鸢丛瓝芨痘蛑Ц肚雷坊刂玲t(yī)保經(jīng)辦部門基金支出戶，并按財務(wù)管理規(guī)定及時退回原醫(yī)療保障基金財政專戶（關(guān)于追回醫(yī)?；鹁唧w管理使用政策由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門與財政部門另行制定）。
各級醫(yī)療保障部門對追回違規(guī)醫(yī)保基金嚴格實行屬地管理原則。
?。ㄒ唬τ蓢裔t(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局組織開展的醫(yī)?；鹦姓z查或其他行政執(zhí)法活動發(fā)現(xiàn)的問題，由省局移交各市（州）醫(yī)保行政部門做出處理決定，對違規(guī)醫(yī)?；鹩枰宰坊?，并及時將追回基金情況及處理結(jié)果報省醫(yī)療保障局備案；
?。ǘ└魇校ㄖ荩┙y(tǒng)一組織開展的區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹦姓z查發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用的醫(yī)?；?，由市（州）醫(yī)療保障行政部門追回至醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金專戶；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門組織對本行政區(qū)域內(nèi)開展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查和行政執(zhí)法，發(fā)現(xiàn)和追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，按市級統(tǒng)籌基金管理相關(guān)政策執(zhí)行。
四、各級醫(yī)療保障行政部門在實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，因定點醫(yī)藥機構(gòu)或參保人員違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，作出行政處罰而取得的罰沒款項，由各級醫(yī)療保障行政部門或者依法委托符合法定條件的組織按相關(guān)規(guī)定下達《行政處理決定書》（附件4）。罰沒款項通過非稅收入電子化系統(tǒng)上繳財政納入預(yù)算，實行“收支兩條線管理”。具體罰沒款管理按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
五、各級醫(yī)療保障行政部門依法聯(lián)合查處定點醫(yī)藥機構(gòu)或參保人員違法違規(guī)使用醫(yī)?；?，當(dāng)場作出處以行政罰款決定的，由作出處罰決定的醫(yī)療保障行政部門收繳罰款，并按第四條（即上條）要求辦理。
六、各級醫(yī)療保障行政部門在組織開展行政檢查或其他行政執(zhí)法活動結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的，要及時下達追回醫(yī)?；稹锻ㄖ獣罚骷夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在開具基金追回《通知單》時，要明確退回違法違規(guī)或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定使用醫(yī)保基金的時限和退回基金的路徑。
七、對定點醫(yī)藥機構(gòu)或參保人員逾期不予退回違規(guī)使用醫(yī)?；鸬模t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可通過行政或司法等措施督促其足額退款；對定點醫(yī)藥機構(gòu)無故、惡意拖延或不予足額退款的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以通過暫停醫(yī)保服務(wù)定點資格、抵扣撥付基金或抵扣違約金的方式予以處理。
八、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實承擔(dān)起違法違規(guī)或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金的追回執(zhí)行責(zé)任，積極主動加強與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，采取措施保障醫(yī)保基金依法依規(guī)及時足額追回，并將追回違法違規(guī)或違約使用的醫(yī)保基金分別報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門和同級財政部門；各級財政部門應(yīng)積極配合醫(yī)療保障部門規(guī)范醫(yī)?；鹱坊亓鞒?，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門共同研究制定追回醫(yī)?；鸸芾泶胧?，做好違法違規(guī)或違約使用醫(yī)療保障基金追回工作。
九、各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門要根據(jù)本《通知》要求，進一步建立健全醫(yī)保基金使用內(nèi)控管理工作制度，制定本地區(qū)詳細的違法違規(guī)和違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定使用的醫(yī)?；鹱坊毓ぷ鬓k法及流程，明確責(zé)任部門，并于2021年5月底前報省醫(yī)療保障局備案。
十、省社會醫(yī)療保險管理局按照省醫(yī)療保障局要求，負責(zé)省直醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)或參保人員違法違規(guī)或違約使用醫(yī)?；鸬淖坊睾凸芾砉ぷ?。
附件：1.***醫(yī)療保障局責(zé)令退款通知書（模板）
????? 2.***醫(yī)療保障局關(guān)于追回醫(yī)?；鹜ㄖ獣０澹?/span>
????? 3.***市（州）醫(yī)療保障監(jiān)管查處違規(guī)使用醫(yī)保基金追回通知單（模板）
????? 4.***醫(yī)療保障局行政處理決定書
吉林省醫(yī)療保障局 吉林省財政廳
2021年4月22日