滬衛(wèi)醫(yī)〔2021〕84號(hào)
各區(qū)衛(wèi)生健康委、人力資源和社會(huì)保障局，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關(guān)大學(xué)、中福會(huì)，各市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控人員是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)人員，是監(jiān)督指導(dǎo)各項(xiàng)感控措施落實(shí)到位的關(guān)鍵。為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控相關(guān)工作有序有力開(kāi)展，進(jìn)一步做好常態(tài)化疫情防控，市衛(wèi)生健康委、市人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合制定《加強(qiáng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控隊(duì)伍建設(shè)實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
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上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)?
上海市人力資源和社會(huì)保障局
2021年8月31日
加強(qiáng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控隊(duì)伍建設(shè)實(shí)施方案?
為深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于院感防控工作的重要指示精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院、市委市政府決策部署，按照國(guó)家衛(wèi)健委的工作要求，不斷完善本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控（以下簡(jiǎn)稱感控）體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制和公共衛(wèi)生安全保障能力，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)平穩(wěn)發(fā)展，現(xiàn)就加強(qiáng)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控隊(duì)伍建設(shè)提出指導(dǎo)意見(jiàn)如下：
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記考察上海重要講話精神，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，踐行新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針和總體國(guó)家安全觀，把做好院感防控工作擺在關(guān)系人民群眾和醫(yī)務(wù)人員的健康安全的突出位置，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控職責(zé)，持續(xù)加強(qiáng)院感防控隊(duì)伍建設(shè)，推動(dòng)院感防控工作與日常醫(yī)療服務(wù)緊密協(xié)同，為保障人民群眾生命安全和身體健康提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
二、基本原則
（一）補(bǔ)齊短板，提升能力。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、學(xué)科人才和信息化建設(shè)，夯實(shí)感控體系保障基礎(chǔ)，守住感控底線。
（二）以人為本，持續(xù)發(fā)展。以人才隊(duì)伍建設(shè)作為推動(dòng)加強(qiáng)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，系統(tǒng)謀劃感控體系人才隊(duì)伍發(fā)展的制度設(shè)計(jì)，促進(jìn)感控體系持續(xù)發(fā)展。
（三）完善機(jī)制，創(chuàng)新發(fā)展。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控體制、運(yùn)行機(jī)制、保障制度和協(xié)作模式，建立相應(yīng)的督促、激勵(lì)、約束機(jī)制，推進(jìn)全程防控、探索精準(zhǔn)防控，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件控制和應(yīng)急處置能力。
（四）醫(yī)防融合，平戰(zhàn)結(jié)合。健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)感控職責(zé)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)防深度融合。加強(qiáng)感控人員、物資、技術(shù)、場(chǎng)所的建設(shè)和儲(chǔ)備，既滿足“平時(shí)”職責(zé)任務(wù)和運(yùn)行成本，又充分考慮“戰(zhàn)時(shí)”高效反應(yīng)和應(yīng)急處置，確保關(guān)鍵時(shí)刻發(fā)揮關(guān)鍵作用。
三、建設(shè)目標(biāo)
到2022年底，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控隊(duì)伍建設(shè)基本完成，逐步建立權(quán)責(zé)清晰、分工明確、運(yùn)行高效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)對(duì)常態(tài)化疫情防控和突發(fā)事件處置能力進(jìn)一步增強(qiáng)。建立感控人員職稱晉升和職業(yè)發(fā)展渠道，完善與感控工作特點(diǎn)相適應(yīng)的職稱評(píng)聘機(jī)制，提升感控人員薪酬待遇水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)化、信息化、規(guī)范化、同質(zhì)化的醫(yī)院感染防監(jiān)控體系，科學(xué)、有效地開(kāi)展院感指標(biāo)監(jiān)測(cè)，最大限度降低院感發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及危害。到2025年底，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控水平達(dá)到國(guó)際一流水準(zhǔn)，與上海成為全球公共衛(wèi)生最安全城市之一的定位相匹配。
四、主要任務(wù)
（一）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控部門(mén)設(shè)置
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)是本單位醫(yī)院感控管理第一責(zé)任人，醫(yī)院要設(shè)置獨(dú)立的院感管理部門(mén)，并建立“醫(yī)院感染管理委員會(huì)--醫(yī)院感染管理部門(mén)--臨床科室”三級(jí)醫(yī)院院感管理體系。二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)置床位的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獨(dú)立設(shè)置感控部門(mén)，原則上按照每150-200張實(shí)際使用病床（含口腔綜合治療臺(tái)，下同）配備1名專職感控人員，各科室至少指定1名兼職感控人員。床位少于100張的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少要設(shè)置2名感控專職人員。感控部門(mén)人員構(gòu)成應(yīng)達(dá)到國(guó)家規(guī)定的醫(yī)師、護(hù)士和其他人員比例要求。鼓勵(lì)由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員擔(dān)任感控管理部門(mén)主要負(fù)責(zé)人。
（二）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控制度建設(shè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)院感控規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程，涵蓋醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、醫(yī)院感染相關(guān)事件報(bào)告、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染培訓(xùn)及考核、醫(yī)院感染管理督查、職業(yè)暴露防護(hù)與處置、醫(yī)院感染防控基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群感染防控、清潔、消毒與滅菌、臨床微生物標(biāo)本采集和送檢、細(xì)菌耐藥與抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)管理、消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械器具管理、醫(yī)療廢物和污水管理和突發(fā)事件應(yīng)急處置管理等方面，實(shí)現(xiàn)感控制度對(duì)所有診療服務(wù)的全覆蓋。
（三）加強(qiáng)人才隊(duì)伍和學(xué)科建設(shè)
支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加院感相關(guān)部門(mén)中、高級(jí)崗位結(jié)構(gòu)比例，拓寬感控人員職業(yè)發(fā)展空間。探索與感控工作特點(diǎn)相適應(yīng)的職稱評(píng)聘機(jī)制，實(shí)施分類評(píng)聘，評(píng)聘考核中突出評(píng)價(jià)業(yè)績(jī)和貢獻(xiàn)，院感相關(guān)的臨床病案、護(hù)理案例、應(yīng)急處置情況報(bào)告、技術(shù)規(guī)范、科普作品均可作為業(yè)績(jī)成果代表作參加評(píng)審。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在薪酬待遇上向院內(nèi)感染防控相關(guān)科室傾斜，使感控人員收入水平不低于醫(yī)院同級(jí)同類人員平均水平。鼓勵(lì)綜合考慮工作內(nèi)容、崗位風(fēng)險(xiǎn)、工作時(shí)長(zhǎng)等因素，在內(nèi)部薪酬分配方面，對(duì)兼職感控人員薪酬待遇方面予以傾斜。對(duì)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中表現(xiàn)突出的編外一線感控人員，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可優(yōu)先錄用進(jìn)編，并給予重點(diǎn)保障。以工作需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心，全面持續(xù)提升感控人員的執(zhí)業(yè)能力，加大感控人員培養(yǎng)力度，每年參加不少于1次由衛(wèi)生行政部門(mén)或相關(guān)質(zhì)控中心組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟練掌握感控基本理論、基本知識(shí)和基本技能。將醫(yī)院感染學(xué)科納入臨床重點(diǎn)?？朴枰灾С郑哟髮?duì)醫(yī)院感染相關(guān)研究的支持及投入。
（四）加強(qiáng)全過(guò)程精細(xì)化感控管理
以患者為中心，建立發(fā)熱門(mén)診、門(mén)急診、住院、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)全過(guò)程醫(yī)院感控管理模式。探索結(jié)合單病種臨床路徑管理方法，試點(diǎn)引入部分手術(shù)單病種醫(yī)院感染防控臨床路徑，從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中干預(yù)、術(shù)后監(jiān)測(cè)各方面進(jìn)行全過(guò)程醫(yī)院感控干預(yù)，切實(shí)有效減少手術(shù)部位感染發(fā)生率。加強(qiáng)診療護(hù)理過(guò)程的感控前置，規(guī)范操作、科學(xué)送檢、精準(zhǔn)診斷、正確治療、合理用藥、有效防護(hù)，促進(jìn)感控理念融入臨床實(shí)踐。
（五）加強(qiáng)院感管理信息化建設(shè)
逐步統(tǒng)一醫(yī)院感控院感質(zhì)量控制指標(biāo)采集和監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，依托衛(wèi)生健康信息平臺(tái)，開(kāi)展院感指標(biāo)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)發(fā)熱門(mén)診突發(fā)新發(fā)傳染病、感染病例及暴發(fā)預(yù)警、住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、多重耐藥菌感染發(fā)病率、手術(shù)（操作）相關(guān)感染發(fā)生率、微生物標(biāo)本送檢率、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥、手衛(wèi)生依從性等。加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)預(yù)警，發(fā)揮信息化監(jiān)測(cè)在醫(yī)院感染防控控領(lǐng)域的支撐作用，通過(guò)信息化手段發(fā)現(xiàn)和通知臨床預(yù)警結(jié)果，提高醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。
（六）建立感控督導(dǎo)長(zhǎng)效機(jī)制
市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要充分發(fā)揮有關(guān)專家作用，組建感控專業(yè)團(tuán)隊(duì)，定期、不定期通過(guò)自查、互查、抽查、暗訪等形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作開(kāi)展常態(tài)化督導(dǎo)。進(jìn)一步強(qiáng)化辦醫(yī)主體對(duì)所屬所管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，健全感控工作追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制。
（七）加強(qiáng)關(guān)心關(guān)愛(ài)措施
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)為感控人員開(kāi)展工作提供必要的場(chǎng)地、設(shè)備設(shè)施等條件，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)設(shè)施建設(shè)和防護(hù)設(shè)備配置。要加強(qiáng)對(duì)感控工作人員的關(guān)心關(guān)愛(ài)，對(duì)生活、工作中遇到困難的，要積極協(xié)調(diào)解決，保障相關(guān)人員能夠全身心投入到工作中。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各辦醫(yī)主體要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控對(duì)維護(hù)城市公共安全、保障群眾生命安全的重要意義，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控隊(duì)伍建設(shè)。要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控隊(duì)伍建設(shè)和落實(shí)各項(xiàng)具體政策列入重要議事日程，建立完善組織管理機(jī)制，確定工作任務(wù)與計(jì)劃進(jìn)度，切實(shí)抓好組織落實(shí)。
（二）落實(shí)工作職責(zé)
各有關(guān)部門(mén)要各司其職，密切協(xié)作，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控隊(duì)伍建設(shè)提供有力保障。衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)行業(yè)指導(dǎo)和規(guī)范管理；人力資源社會(huì)保障部門(mén)要完善感控體系隊(duì)伍發(fā)展的具體配套政策。
（三）加強(qiáng)督導(dǎo)考核
市衛(wèi)生健康委、人力資源社會(huì)保障局建立督導(dǎo)、考核機(jī)制，督促推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控隊(duì)伍建設(shè)任務(wù)及時(shí)落地，對(duì)于責(zé)任落實(shí)不到位的相關(guān)區(qū)、部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)和問(wèn)責(zé)。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
運(yùn)用多種方式，廣泛開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作的宣傳，提升群眾對(duì)“人人都是感控實(shí)踐者”理念的認(rèn)知度和認(rèn)同感。營(yíng)造支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控隊(duì)伍建設(shè)的良好氛圍。