廈醫(yī)?！?021〕80號(hào)
各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《廈門(mén)市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）規(guī)程》《廈門(mén)市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和分值付費(fèi)規(guī)程》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。
廈門(mén)市醫(yī)療保障局
??????????????????????????????2021年9月1日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
廈門(mén)市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）規(guī)程
第一章??總????則
第一條?為加快建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，進(jìn)一步推進(jìn)DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)約束，保障參保人員權(quán)益，依據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》及省市相關(guān)文件精神，制定本規(guī)程。
第二條?本規(guī)程適用于本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的住院醫(yī)療費(fèi)用DIP付費(fèi)工作。
第三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額預(yù)算、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的方式進(jìn)行DIP付費(fèi),以區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。
第四條?DIP付費(fèi)是指在區(qū)域住院總額預(yù)算前提下，按病種、床日等付費(fèi)項(xiàng)目分值量化醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算分值，以分值作為醫(yī)保支付依據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的辦法。
第五條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取的因DIP結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)而增加撥付的資金，應(yīng)當(dāng)主要用于優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、病案質(zhì)控、醫(yī)保管理、支持基層發(fā)展、加強(qiáng)?？婆c信息化建設(shè)、培養(yǎng)專業(yè)人才及創(chuàng)新診療技術(shù)等。
第六條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與醫(yī)保年度一致。
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第二章??總額預(yù)算
第七條?年度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算總額的確定。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則,以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，在近三年住院醫(yī)?；鹬С隹傤~基礎(chǔ)上，結(jié)合本市實(shí)際綜合考慮下列因素測(cè)算并確定：
（一）醫(yī)?；鹗罩В?
（二）參保及就診人群變動(dòng)；
（三）醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格指數(shù)；
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整；
（五）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展剛性需求；
（六）參保人員就醫(yī)需求、物價(jià)水平等變動(dòng)情況；
（七）重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況；
（八）其他因素。
年度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算增長(zhǎng)率不得高于規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)及近三年基金收入平均增長(zhǎng)率。
第八條?年度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算總額覆蓋本市參保人在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)及跨統(tǒng)籌區(qū)的所有住院病例（含單病種及DRG收費(fèi)病例），應(yīng)優(yōu)先保障國(guó)家談判藥品等國(guó)家政策落地，不包含離休人員住院支出。
第九條?DIP付費(fèi)調(diào)節(jié)金的確定。以當(dāng)年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額的2%確定為年度DIP付費(fèi)調(diào)節(jié)金，主要用于年度清算時(shí)的合理超支分擔(dān)。
第十條?住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額按醫(yī)保年度編制下達(dá)。除相關(guān)重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他不可抗力等特殊情形外，原則上不得隨意調(diào)整。
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第三章??病種分值和系數(shù)管理
第十一條?病種的確定。將本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一定時(shí)期出院病例，以國(guó)家醫(yī)保版編碼為基礎(chǔ)，通過(guò)疾病主要診斷及手術(shù)操作方式進(jìn)行聚類后確定核心病種、綜合病種及床日病種。
（一）核心病種：近三年實(shí)際發(fā)生數(shù)15例（含）以上的病種。結(jié)合本地實(shí)際，在核心病種中確定基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種及腫瘤病種等輔助病種，進(jìn)行差異化管理及支付。
1.基層病種：將適宜且已在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展的病種確定為基層病種，在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同病同效同價(jià)，不加成醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)；
2.腫瘤病種：按照腫瘤疾病嚴(yán)重程度分型及治療方式不同，細(xì)分確定腫瘤病種；
3.中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種：將中醫(yī)藥特色突出、臨床路徑清晰、療效明確且中醫(yī)藥項(xiàng)目費(fèi)用占比達(dá)到相應(yīng)比例的病種確定為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，與西醫(yī)病種同病同效同價(jià)。
（二）綜合病種：近三年實(shí)際發(fā)生數(shù)不足15例的病種，按ICD系統(tǒng)章節(jié)及手術(shù)治療操作方式分類匯總。
（三）床日病種：精神病、安寧療護(hù)和醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的病種。
（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)DIP分組及入組規(guī)則適時(shí)調(diào)整。
第十二條?分值的確定。根據(jù)本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)近三年各病種的平均住院醫(yī)療費(fèi)用及固定參數(shù)，計(jì)算各病種分值，計(jì)算結(jié)果四舍五入保留小數(shù)點(diǎn)后兩位。計(jì)算公式如下：
（一）核心（綜合）病種分值(F1)=各病種加權(quán)平均醫(yī)保費(fèi)用÷固定參數(shù)；
（二）床日病種分值(F2)按各床日病種實(shí)際住院床日和床日病種標(biāo)準(zhǔn)分值計(jì)算。其中：
床日病種標(biāo)準(zhǔn)分值=該床日病種加權(quán)日均醫(yī)保費(fèi)用÷固定參數(shù)。
第十三條?建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。在病種主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥及多學(xué)科交叉融合治療等因素對(duì)病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。
第十四條?建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)（R1）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、功能定位，?？祁悇e、醫(yī)療水平、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等因素，以當(dāng)年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例組合指數(shù)（CMI）及病種結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)調(diào)整系數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。其中：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI=∑（病種相對(duì)權(quán)重（RW）×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種病例數(shù)）÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例數(shù)；
病種相對(duì)權(quán)重（RW）=某病種全市平均費(fèi)用÷全市所有住院病例平均費(fèi)用。
?第十五條?建立偏差病例調(diào)整機(jī)制。對(duì)年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重偏離該病種全市平均費(fèi)用的病例，按以下方式進(jìn)行結(jié)算分值校準(zhǔn)：
（一）偏離系數(shù)的確定。偏離系數(shù)（R2）=各病例實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用÷該病種同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)保費(fèi)用。
（二）偏離區(qū)間的確定。結(jié)合本市實(shí)際，確定本市偏差病例偏離區(qū)間為R2＜0.4及R2＞2.5。
（三）偏差病例分值（F3）的確定。
1.R2＜0.4時(shí)，F(xiàn)3=R2×F1;
2.R2＞2.5時(shí)，F(xiàn)3=R2×F1×80% 。
第十六條?建立特殊病例評(píng)議機(jī)制。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的急危新重住院病例納入特例單議病例（床日病種除外），相關(guān)病例經(jīng)專家審核后的合理醫(yī)療費(fèi)用在年度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算總額內(nèi)單獨(dú)保障，不再納入輔助分型病例、偏差病例計(jì)算。
（一）特例單議病例分值（F4）=該病例核定醫(yī)保費(fèi)用÷固定參數(shù)。
（二）特例單議病例范圍：
1.超高費(fèi)用病例：醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)20萬(wàn)元且超出該病種上年度平均醫(yī)保費(fèi)用2.5倍的；
2.超長(zhǎng)住院病例：住院天數(shù)大于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度平均住院天數(shù)5倍以上的；
3.重癥及多學(xué)科診治病例：監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)大于當(dāng)次住院床位使用總天數(shù)60%的；
4.創(chuàng)新技術(shù)病例：運(yùn)用醫(yī)保支付范圍內(nèi)的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，且該技術(shù)近3年內(nèi)獲得國(guó)家自然科學(xué)獎(jiǎng)、技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)的。
（三）特例單議病例申報(bào)：超高費(fèi)用病例由醫(yī)保信息系統(tǒng)自行匹配，其他三類病例均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自行申報(bào)。自行申報(bào)例數(shù)占比原則上不超過(guò)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度DIP付費(fèi)總例數(shù)的1‰，具體申報(bào)比例和特例單議病例范圍標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況確定并公布。
（四）特例單議病例評(píng)議：特例單議病例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審核評(píng)議，并適時(shí)公開(kāi)。
第十七條?質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)（R3）的確定。質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)是綜合反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院質(zhì)量管理及參保人權(quán)益保障等情況的客觀指標(biāo)，包含但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次人頭比增長(zhǎng)率、人均醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率、疾病診治編碼準(zhǔn)確率和參保人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)率等指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)并適時(shí)調(diào)整。
第四章??月度預(yù)撥付與年度清算
第十八條?月度預(yù)撥付。每月前5個(gè)工作日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完成上月住院刷卡費(fèi)用的核對(duì)并申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以當(dāng)月申報(bào)費(fèi)用為基數(shù)，按照服務(wù)協(xié)議約定比例進(jìn)行預(yù)撥付。暫未撥付部分納入年度清算處理。
第十九條?質(zhì)量保證金的確定。以當(dāng)年度住院實(shí)際應(yīng)付費(fèi)用的5%作為年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)年度綜合考核結(jié)果支付。
第二十條?醫(yī)保年度結(jié)束后三個(gè)月內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完成對(duì)上年度住院費(fèi)用的核對(duì)、確認(rèn)。年度結(jié)束三個(gè)月后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上年度登記出院且完成結(jié)算清單上傳的住院病例進(jìn)行封賬后開(kāi)始年度清算。
第二十一條?年度DIP支出預(yù)算總額的確定。在年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額基礎(chǔ)上，扣減異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算及零星報(bào)銷(xiāo)支出，根據(jù)當(dāng)年度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院DIP病例基金支出占比從年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額中劃出后，根據(jù)DIP病例實(shí)際刷卡醫(yī)?；鹫坚t(yī)保費(fèi)用比例計(jì)算確定。
第二十二條?各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值（Fn）的確定。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度按DIP各類病種審核后分值總和加成醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)調(diào)整系數(shù)及質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)后確定。
Fn=[（∑F1+∑F3－審核扣除分值〕×R1×R3+（∑F2+∑F4－審核扣除分值）]×R3。
第二十三條?全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值的確定。
全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值=∑Fn。
第二十四條?點(diǎn)值的確定。
點(diǎn)值=年度DIP 支出預(yù)算總額÷∑Fn，計(jì)算結(jié)果四舍五入至小數(shù)點(diǎn)后兩位。
第二十五條?各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DIP預(yù)清算總額的確定。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DIP預(yù)清算總額（Y2)=Fn×點(diǎn)值。
第二十六條?年度DIP支付總額（Y）的確定。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核扣減后住院醫(yī)保費(fèi)用（Y1）與DIP預(yù)清算總額（Y2）的比例關(guān)系，按以下公式確定：
（一）Y1/Y2＜90%時(shí)，Y=Y1×1.1；
（二）90% ≤Y1/Y2≤100%時(shí)，Y=Y2；
（三）100% ＜Y1/Y2≤110%時(shí)，Y=Y2+（Y1－Y2）×60%；
（四）Y1/Y2＞110%時(shí)，Y=Y2+Y2×0.1×60%。
當(dāng)Y1＞Y2時(shí)，超支部分由DIP付費(fèi)調(diào)節(jié)金按比例支付，年度DIP付費(fèi)調(diào)節(jié)金不足時(shí)實(shí)際償付金額按比例折減。?
第五章??監(jiān)督管理
第二十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對(duì)DIP進(jìn)行事前、事中、事后全流程監(jiān)管，做好費(fèi)用審核、醫(yī)保結(jié)算清單審核和稽核檢查聯(lián)動(dòng)，提高管理效率。
第二十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)開(kāi)展對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量、日常診療行為、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理性、參保人住院行為等情形的監(jiān)管，建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)。
第二十九條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好DIP付費(fèi)管理工作，規(guī)范醫(yī)保目錄使用、診療及收費(fèi)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確上傳住院結(jié)算清單、病案首頁(yè)診療信息并完成確認(rèn)。
第三十條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循臨床路徑，按照合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)疾病及手術(shù)操作名稱和編碼。
（一）對(duì)“診斷升級(jí)”和“高套分值”的病例，按核定后的病種確定其實(shí)際分值，并加扣其實(shí)際高套部分分值。
（二）對(duì)不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、違反醫(yī)療規(guī)程提前出院的病例，當(dāng)次分值不予計(jì)算，并按醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；經(jīng)審核后不合理費(fèi)用不予支付。
第三十一條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)禁發(fā)生以下情形：
（一）將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)。
（二）以醫(yī)療費(fèi)用為由將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)。
（三）將醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)為非醫(yī)保費(fèi)用、將住院轉(zhuǎn)為門(mén)診、將院內(nèi)費(fèi)用轉(zhuǎn)為院外費(fèi)用。?
第六章??考核評(píng)價(jià)
第三十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在年度協(xié)議考核中，設(shè)立DIP專項(xiàng)考核指標(biāo)，采用日?？己伺c現(xiàn)場(chǎng)考核、線上考核與線下考核相結(jié)合的方式對(duì)DIP運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核。
第三十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)數(shù)據(jù)上傳情況、疾病診治編碼準(zhǔn)確率、醫(yī)療質(zhì)量水平、年度總體自費(fèi)率及患者滿意度等評(píng)價(jià)指標(biāo)納進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核范圍，年度考核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理及醫(yī)保支付制度掛鉤。?
第七章??協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理
第三十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商談判機(jī)制，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家對(duì)病種目錄、分值動(dòng)態(tài)及調(diào)整系數(shù)進(jìn)行充分討論和磋商，實(shí)現(xiàn)共建共治共享。
第三十五條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，綜合按病種分值付費(fèi)運(yùn)行情況、病種數(shù)量和費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商意見(jiàn)等，對(duì)本市DIP病種分組、分值、付費(fèi)調(diào)整系數(shù)及其病種權(quán)重（RW）等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)。
第三十六條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將DIP付費(fèi)運(yùn)行情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，不斷完善相應(yīng)服務(wù)協(xié)議，對(duì)違反有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議要求處理。?
第八章??附????則
第三十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市醫(yī)療保障行政部門(mén)授權(quán)，可依照本規(guī)程對(duì)具體經(jīng)辦事項(xiàng)進(jìn)行修訂及調(diào)整，并負(fù)責(zé)DIP付費(fèi)的具體實(shí)施。
第三十八條?本辦法自2021醫(yī)保年度起實(shí)施，有效期5年。《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（廈醫(yī)?！?018〕63號(hào)）同時(shí)廢止。
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廈門(mén)市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和分值付費(fèi)規(guī)程
第一章 ?總????則
第一條?為加快建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，強(qiáng)化“總額預(yù)算下點(diǎn)數(shù)法”支付制度改革，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)約束作用，更好保障參保人員權(quán)益，依據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》及省、市相關(guān)文件精神，制定本規(guī)程。
第二條?本規(guī)程適用于本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。
第三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“預(yù)算管理、總額控制、點(diǎn)數(shù)賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的方式進(jìn)行分值付費(fèi)結(jié)算。
第四條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與醫(yī)保年度一致。
第二章 ?總額預(yù)算
第五條?年度門(mén)診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額的確定。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則,以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，在近三年門(mén)診醫(yī)保基金支出總額基礎(chǔ)上，結(jié)合本市實(shí)際綜合考慮下列因素測(cè)算并確定：
（一）醫(yī)保基金收支；
（二）參保及就診人群變動(dòng)；
（三）醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格指數(shù)；
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整；
（五）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展剛性需求；
（六）參保人員門(mén)診就醫(yī)需求、物價(jià)水平等變動(dòng)情況；
（七）重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況；
（八）其他因素。
年度門(mén)診醫(yī)保基金支出預(yù)算增長(zhǎng)率不得高于規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)及近三年基金收入平均增長(zhǎng)率。
第六條?年度門(mén)診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額包含統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)按分值付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)保支出，離休人員醫(yī)療費(fèi)用、機(jī)關(guān)事業(yè)單位在編人員及退休人員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用不計(jì)入。
第七條?各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)保基金支出預(yù)算總額，以年度門(mén)診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額為基礎(chǔ)，綜合考慮不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)、業(yè)務(wù)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)人群就醫(yī)流向、既往門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成等因素調(diào)節(jié)分配。為配合推進(jìn)分級(jí)診療，預(yù)算分配應(yīng)逐步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。
第八條?門(mén)診付費(fèi)調(diào)節(jié)金的確定。以當(dāng)年度門(mén)診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額的2%確定為年度門(mén)診付費(fèi)調(diào)節(jié)金，主要用于年度清算時(shí)的合理超支分擔(dān)。
第九條?門(mén)診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額按醫(yī)保年度編制下達(dá)，除相關(guān)重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他不可抗力等特殊情形外，原則上不得隨意調(diào)整。
第三章 ?付費(fèi)方式和分值、系數(shù)管理
第十條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式。結(jié)合不同級(jí)別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，以精細(xì)化支付為原則，分別采用以下支付方式：
（一）二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用項(xiàng)目分值法結(jié)合病種分值法付費(fèi)；
（二）一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生所）采用醫(yī)師服務(wù)能力分值法付費(fèi)；
（三）養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理院（以下簡(jiǎn)稱養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）采用按床日付費(fèi)；
（四）實(shí)行鎮(zhèn)村一體化管理的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的村衛(wèi)生所（以下簡(jiǎn)稱村衛(wèi)生所）采用按人頭付費(fèi)。
第十一條?分值的確定。綜合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、既往門(mén)診醫(yī)療服務(wù)發(fā)生數(shù)量、費(fèi)用構(gòu)成等因素，按以下方式確定：
（一）項(xiàng)目分值（F1）的確定。
F1=項(xiàng)目基準(zhǔn)分值×修正系數(shù)，其中：
1.項(xiàng)目基準(zhǔn)分值。根據(jù)各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品、耗材醫(yī)保支付價(jià)確定，每1元計(jì)為1點(diǎn)；
2.項(xiàng)目修正系數(shù)。按照“重技術(shù)、重勞務(wù)、輕設(shè)備”原則，結(jié)合管理實(shí)際，根據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目類別分別設(shè)置修正系數(shù)。
（二）病種分值（F2）的確定。綜合考慮門(mén)診疾病服務(wù)特點(diǎn)，選取部分適宜門(mén)診開(kāi)展且費(fèi)用穩(wěn)定、臨床路徑清晰的病種確定為門(mén)診支付病種，根據(jù)病種歷史平均費(fèi)用結(jié)合專家意見(jiàn)合理確定病種分值。納入病種分值支付的病例，圍繞治療該疾病必需發(fā)生的含檢查、治療、藥品等在內(nèi)的所有費(fèi)用均納入分值。
（三）醫(yī)師服務(wù)能力分值（F3）的確定。
F3=醫(yī)師單位時(shí)間基準(zhǔn)分值（M）×醫(yī)師崗位價(jià)值修正系數(shù)(C)×實(shí)際診療時(shí)間(T)，其中：
1.醫(yī)師單位時(shí)間基準(zhǔn)分值。根據(jù)全市既往醫(yī)師數(shù)量、醫(yī)師平均診療單位時(shí)長(zhǎng)、診療量及診療收益，結(jié)合行業(yè)工作效率標(biāo)準(zhǔn)、參保人就醫(yī)結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素，綜合計(jì)算全市執(zhí)業(yè)醫(yī)師單位時(shí)間公允診療量所對(duì)應(yīng)的平均醫(yī)保服務(wù)收益，并依此轉(zhuǎn)化計(jì)量單位為服務(wù)能力分值確定；
2.醫(yī)師崗位價(jià)值修正系數(shù)。反映醫(yī)師的專業(yè)類別、特點(diǎn)及服務(wù)能力等差異因素，主要由醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、學(xué)歷學(xué)位、職稱等級(jí)及從業(yè)時(shí)間等系數(shù)綜合確定；
3.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師服務(wù)能力分值。按醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)實(shí)際執(zhí)業(yè)時(shí)間構(gòu)成比分配。
第十二條?醫(yī)療服務(wù)能力系數(shù)。醫(yī)療服務(wù)能力系數(shù)是綜合反
映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理及保障參保人權(quán)益的客觀指標(biāo)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力系數(shù)由機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控系數(shù)(Ra)?和機(jī)構(gòu)服務(wù)需求系數(shù)(Rb)確定。
（一）機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控系數(shù)(Ra)?由醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診人均醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率、門(mén)診人次人頭比增長(zhǎng)率、醫(yī)師日均門(mén)診診療人次增長(zhǎng)率、慢性病長(zhǎng)處方率等指標(biāo)構(gòu)成；
（二）機(jī)構(gòu)服務(wù)需求系數(shù)(Rb)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)就醫(yī)人群密度、機(jī)構(gòu)級(jí)別類別、定點(diǎn)年限等指標(biāo)構(gòu)成。
第十三條?各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值的確定。
（一）二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值（Fn） = 機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)能力基準(zhǔn)分值(Fc)×?Ra，其中：Fc=∑F1+∑F2。
（二）一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值（Fn）=∑F3×Ra×Rb。
第十四條?年度內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力系數(shù)及醫(yī)師崗位價(jià)值修正系數(shù)等發(fā)生變動(dòng)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)申報(bào)變更，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值。
（一）?醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生變更，醫(yī)師服務(wù)能力基準(zhǔn)分值不變，同時(shí)根據(jù)不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的實(shí)際執(zhí)業(yè)時(shí)間，相應(yīng)調(diào)整執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更前后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值。
（二）?醫(yī)師崗位價(jià)值修正系數(shù)及機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力系數(shù)事項(xiàng)變更的，機(jī)構(gòu)應(yīng)于變更當(dāng)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)有效憑證及時(shí)申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值。
（三）?醫(yī)療機(jī)構(gòu)因暫停、取消、變更、歇業(yè)等原因中斷醫(yī)保刷卡結(jié)算的，根據(jù)醫(yī)保正常刷卡結(jié)算時(shí)長(zhǎng)相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值。
第四章 ?月度預(yù)撥付及年度清算
第十五條?月度預(yù)撥付。每月前5個(gè)工作日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完成上月門(mén)診刷卡費(fèi)用的核對(duì)并申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以當(dāng)月申報(bào)費(fèi)用為基數(shù)，按照服務(wù)協(xié)議約定比例進(jìn)行預(yù)撥付。暫未撥付部分納入年度清算處理。
第十六條?質(zhì)量保證金。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年度應(yīng)付結(jié)算金額的5%作為年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果支付。
第十七條?醫(yī)保年度結(jié)束后三個(gè)月內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完成對(duì)上年度門(mén)診費(fèi)用的核對(duì)、確認(rèn)。年度結(jié)束三個(gè)月后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行封賬后開(kāi)始年度清算。
第十八條?各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算總額（T）的確定。在該級(jí)別年度門(mén)診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額基礎(chǔ)上，根據(jù)該級(jí)別門(mén)診刷卡醫(yī)?；鹫坚t(yī)保費(fèi)用比例計(jì)算確定。
第十九條?點(diǎn)值（U）的確定。
U=T÷∑Fn。計(jì)算結(jié)果四舍五入留取小數(shù)點(diǎn)后四位。
第二十條?各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診預(yù)清算總額(Mn)的確定。
Mn= Fn×U。
第二十一條?承擔(dān)分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)任務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)簽約參保人年度醫(yī)療費(fèi)用管理，將機(jī)構(gòu)簽約參保人年度醫(yī)療費(fèi)支出情況作為結(jié)余留用考核指標(biāo)，實(shí)行“總額管理、結(jié)余留用”。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診預(yù)清算總額(Mn)=Fn×U+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)結(jié)余留用額度（Jn）。
第二十二條?家庭醫(yī)生簽約服務(wù)結(jié)余留用額度（Jn）的確定。
（一）簽約參保人年度支出預(yù)算總額的確定。以在同一基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約滿兩年且簽約狀態(tài)正常的參保人上年度合規(guī)醫(yī)保費(fèi)用（J1）為基數(shù)，綜合考慮基本醫(yī)療需求變化及平均醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)率測(cè)算確定。平均醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)率(Z)原則上不得超過(guò)規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)控制指標(biāo)及當(dāng)年度公立醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)率。
（二）年度結(jié)算時(shí)若簽約參保人發(fā)生的合規(guī)醫(yī)保費(fèi)用（J2）低于年度支出預(yù)算總額且年度考核合格的，結(jié)余部分相應(yīng)調(diào)增該機(jī)構(gòu)門(mén)診年度支付總額或滾存留用。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)結(jié)余留用額度（Jn）=J2-J1×Z（Jn>0）。
第二十三條?養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定。根據(jù)本市戶籍參保人員入住類別，分兩類標(biāo)準(zhǔn)確定：I類人員是指生活不能完全自理、70歲以上患慢性病行動(dòng)不便、重度殘疾，且經(jīng)機(jī)構(gòu)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）得分不高于60分的參保人，II類人員是指其他參保人。
（一）床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)收住參保人數(shù)、入住床日及既往醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，綜合待遇及價(jià)格政策、人群特點(diǎn)、疾病狀況等因素確定。入住參保人實(shí)際發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用低于或等于床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支付；高于床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。
（二）入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保人，入住期間在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生除急診、住院以外的醫(yī)療費(fèi)，納入床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算范圍，由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。
第二十四條?村衛(wèi)生所門(mén)診預(yù)清算總額的確定。根據(jù)該村參保人數(shù)、人均醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)確定各村衛(wèi)生所門(mén)診預(yù)清算總額。
（一）同一衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的各村衛(wèi)生所按人頭付費(fèi)的門(mén)診預(yù)清算總額可統(tǒng)籌調(diào)劑使用，由衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理；
（二）街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸醫(yī)療服務(wù)下轄衛(wèi)生服務(wù)站由該街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)一體化管理，其年度門(mén)診支付總額納入該街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按醫(yī)師服務(wù)能力分值確定。
第二十五條?醫(yī)共體門(mén)診預(yù)清算總額的確定。以“分類編制、調(diào)劑共擔(dān)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”為原則，以醫(yī)共體作為一個(gè)整體，醫(yī)共體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診預(yù)清算總額分別根據(jù)各機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)級(jí)別、類別的支付方式確定后，在醫(yī)共體內(nèi)調(diào)劑使用；鼓勵(lì)醫(yī)共體加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)參保人員的健康管理，先行將區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約參保人員醫(yī)保資金整體打包，因醫(yī)共體加強(qiáng)健康管理而減少的醫(yī)保資金支出由醫(yī)共體留用。
第二十六條?各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度門(mén)診支付總額（Sn）的確定。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核扣減后的合理門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用（Yn）與門(mén)診預(yù)清算總額（Mn）的比例關(guān)系，按以下公式確定：
（一）Yn≤Mn時(shí)，Sn=Yn；
（二）Yn>Mn時(shí),Sn=Mn+（Yn-Mn）×該機(jī)構(gòu)差異化補(bǔ)償比例。
（三）按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出門(mén)診預(yù)清算總額的醫(yī)保費(fèi)用原則上不予支付。
第二十七條?建立差異化補(bǔ)償機(jī)制。按照 “重技術(shù)、重勞務(wù)、輕設(shè)備”原則，對(duì)門(mén)診實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)預(yù)清算總額的，根據(jù)項(xiàng)目類別及機(jī)構(gòu)考核情況，使用門(mén)診付費(fèi)調(diào)節(jié)金給予差異化分類補(bǔ)償。門(mén)診付費(fèi)調(diào)節(jié)金應(yīng)優(yōu)先保障國(guó)家談判藥品等政策落地。具體補(bǔ)償辦法及補(bǔ)償比例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并公布。?
第五章 ?監(jiān)督管理與考核評(píng)價(jià)
第二十八條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好分值付費(fèi)管理工作，規(guī)范醫(yī)保目錄使用、診療及收費(fèi)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確上傳疾病診斷、診療記錄及相關(guān)信息，確保上傳數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
第二十九條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保管理，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違法違規(guī)行為的，下一年度根據(jù)中斷連線次數(shù)、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)間下調(diào)該機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力系數(shù)，并相應(yīng)調(diào)整門(mén)診預(yù)清算總額；
（二）醫(yī)師發(fā)生醫(yī)保違法違規(guī)行為的，下一年度根據(jù)信用計(jì)分情況下調(diào)該醫(yī)師醫(yī)師崗位價(jià)值修正系數(shù)，相應(yīng)調(diào)整醫(yī)師服務(wù)能力分值及機(jī)構(gòu)門(mén)診預(yù)清算總額；
（三）通過(guò)欺詐、偽造等非法手段騙取醫(yī)療服務(wù)能力分值和門(mén)診預(yù)清算總額的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)后按有關(guān)規(guī)定處理, 并相應(yīng)扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值或醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)能力分值和門(mén)診預(yù)清算總額并按有關(guān)規(guī)定處理。
第三十條?建立門(mén)診服務(wù)能力查驗(yàn)機(jī)制，合理校準(zhǔn)適配服務(wù)能力與分值系數(shù)。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以“查證核定，查驗(yàn)調(diào)整”為原則，按照“分步推動(dòng)、現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)、隨機(jī)復(fù)核”的方式開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)能力查驗(yàn)工作；
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力查驗(yàn)主要從診療行為真實(shí)性、必要性、合理性、規(guī)范性等方面進(jìn)行；
（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)計(jì)區(qū)間內(nèi)的查驗(yàn)數(shù)據(jù)，初步統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保年度內(nèi)機(jī)構(gòu)及醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)情況，合理校準(zhǔn)醫(yī)師服務(wù)能力分值與機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力系數(shù)。
第三十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)門(mén)診總額預(yù)算和分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，利用行業(yè)專業(yè)力量，形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的總額預(yù)算下的分值付費(fèi)績(jī)效管理體系。
第三十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)診考核評(píng)價(jià)體系并納入?yún)f(xié)議管理，采用日?？己伺c現(xiàn)場(chǎng)考核、線上考核與線下考核相結(jié)合的方式對(duì)門(mén)診運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核。
第三十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)數(shù)據(jù)上傳情況、醫(yī)療質(zhì)量水平及患者滿意度等評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核范圍，年度考核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理及醫(yī)保支付掛鉤。
第三十四條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)禁發(fā)生以下情形：
（一）將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)；
（二）將醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)為非醫(yī)保費(fèi)用、將院內(nèi)費(fèi)用轉(zhuǎn)為院外費(fèi)用；
（三）將不符合入院指征的門(mén)診診療轉(zhuǎn)為住院診療。
第六章 ?協(xié)商談判
第三十五條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“公平公正、客觀合理”的原則，綜合門(mén)診費(fèi)用、分值付費(fèi)運(yùn)行情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商征求意見(jiàn)等，對(duì)本市門(mén)診分值、系數(shù)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并定期將門(mén)診費(fèi)用及分值付費(fèi)運(yùn)行情況向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)。
第三十六條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)商談判，對(duì)機(jī)構(gòu)反應(yīng)的事項(xiàng)通過(guò)談判協(xié)商、同儕審查、專家評(píng)審等途徑及時(shí)進(jìn)行審核、查證及處理。
第七章??附????則
第三十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市醫(yī)療保障行政部門(mén)授權(quán)，可依照本經(jīng)辦規(guī)程對(duì)門(mén)診總額預(yù)算下分值付費(fèi)實(shí)施有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行修訂及調(diào)整，并負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
第三十八條?本辦法自2021醫(yī)保年度起實(shí)施，有效期5年。以往規(guī)定與本規(guī)程不一致的，以本規(guī)程為準(zhǔn)。