深醫(yī)保規(guī)〔2021〕3號
各有關(guān)單位：
為加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，加快構(gòu)建以信用為核心的新型監(jiān)管體制，切實(shí)保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全，我局制定了《深圳市醫(yī)療保障信用評價(jià)管理辦法（試行）》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
特此通知。
深圳市醫(yī)療保障局
2021年5月11日
深圳市醫(yī)療保障信用評價(jià)管理辦法
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第一章 總 則
第一條 ?為加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，加快構(gòu)建以信用為核心的新型監(jiān)管體制，切實(shí)保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱信用主體）信用信息采集、信用評價(jià)、信用評價(jià)結(jié)果應(yīng)用和異議處理等。
本辦法所稱的信用主體包括本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、用人單位和參保人。
第三條 ?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保障信用評價(jià)管理的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。
第四條 ?信用主體的信用信息、信用評價(jià)結(jié)果納入信用記錄，歸集至深圳市公共信用信息系統(tǒng)。
第五條 ?醫(yī)療保障信用評價(jià)管理應(yīng)當(dāng)遵循合法、客觀、公正和審慎原則，保守國家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。
第六條??鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會積極參與醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
第二章 信用信息采集
第七條 ?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)信用主體信用信息的采集，信用信息包括基本信息、履約評價(jià)信息、不良信用信息、信用承諾等。
第八條 ?基本信息是指可用于識別信用主體的身份、能力、經(jīng)歷等特征的信息，基本信息分類如下：
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、用人單位等機(jī)構(gòu)的基本信息包括登記許可、資質(zhì)資格、統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人及與身份有關(guān)的其他信息；
（二）醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、參保人等自然人的基本信息包括姓名、身份證號碼、就業(yè)狀況、資質(zhì)資格及與身份有關(guān)的其他信息。
第九條 ?履約評價(jià)信息是指信用主體履行服務(wù)協(xié)議的信息。
第十條 ?不良信用信息是指信用主體違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、服務(wù)協(xié)議的相關(guān)信息。
第十一條 ?本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師應(yīng)當(dāng)作出書面信用承諾。信用承諾主要內(nèi)容包括：
?。ㄒ唬┳袷蒯t(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；
?。ǘ﹪?yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，誠信履行服務(wù)協(xié)議，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全；
?。ㄈ┳栽附邮茚t(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查和信用評價(jià)；
?。ㄋ模┳杂X接受政府、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督，積極履行社會責(zé)任；
本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的信用承諾內(nèi)容應(yīng)當(dāng)向社會公開。
第十二條 ?信用信息采集采取線上和現(xiàn)場相結(jié)合的方式。信用主體應(yīng)當(dāng)積極配合向醫(yī)療保障行政部門提供相關(guān)的信用信息，信用主體對其提供信息的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。
第三章 信用評價(jià)
第十三條??市醫(yī)療保障行政部門每個(gè)自然年度對信用主體進(jìn)行信用評價(jià)一次，評價(jià)結(jié)果自公布之日起至下一次評價(jià)結(jié)果公布之日內(nèi)有效。
第十四條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的信用評價(jià)實(shí)行積分制管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店評價(jià)基礎(chǔ)分值為1000分，醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師評價(jià)基礎(chǔ)分值為12分。
市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師信用評價(jià)積分標(biāo)準(zhǔn)》（詳見附件，以下簡稱“信用評價(jià)積分標(biāo)準(zhǔn)”）對其進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)后得到其評價(jià)分值。
第十五條 ?市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)監(jiān)督管理實(shí)際不定期更新信用評價(jià)積分標(biāo)準(zhǔn)。
市醫(yī)療保障行政部門制定信用評價(jià)積分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)信用主體意見。對存在較大分歧意見或者可能造成較大社會影響的，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行咨詢論證。信用評價(jià)積分標(biāo)準(zhǔn)形成后，在深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公布。
第十六條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的信用等級根據(jù)其評價(jià)分值確定，信用等級分為A+級、A級、B級、C級，分別為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、信用較差。
第十七條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信用等級劃分如下：
（一）有床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類進(jìn)行評價(jià)，排名前15%且評價(jià)分值900分以上的，為A+級；排名15%之后，評價(jià)分值850分以上的，為A級；評價(jià)分值800分以上，不足850分的，為B級；評價(jià)分值不足800分的，為C級；
（二）無床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，排名前5%且評價(jià)分值900分以上的，為A+級；排名5%之后，評價(jià)分值850分以上的，為A級；評價(jià)分值800分以上，不足850分的，為B級；評價(jià)分值不足800分的，為C級；
（三）定點(diǎn)零售藥店為醫(yī)藥公司的，排名前10%且評價(jià)分值900分以上的，為A+級；排名10%之后，評價(jià)分值850分以上的，為A級；評價(jià)分值800分以上，不足850分的，為B級；評價(jià)分值不足800分的，為C級；
（四）定點(diǎn)零售藥店為單體藥店的，排名前5%且評價(jià)分值900分以上的，為A+級；排名5%之后，評價(jià)分值850分以上的，為A級；評價(jià)分值800分以上，不足850分的，為B級；評價(jià)分值不足800分的，為C級。
第十八條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下屬社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站信用等級有一家被評為C級的，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得評為A+級；有三家被評為C級的，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接評定為B級；有四家以上被評為C級的，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接評定為C級。
第十九條 ?定點(diǎn)零售藥店為醫(yī)藥公司的，其下屬零售藥店信用等級有一家被評為C級的，該定點(diǎn)零售藥店原則上不得評為A+級；有三家被評為C級的，該定點(diǎn)零售藥店直接評定為B級；有四家以上被評為C級的，該定點(diǎn)零售藥店直接評定為C級。
第二十條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，不參與信用評價(jià)：
（一）主動(dòng)解除服務(wù)協(xié)議的；
?。ǘ┪催_(dá)到續(xù)簽服務(wù)協(xié)議條件被解除服務(wù)協(xié)議的；
?。ㄈ┰u價(jià)年度內(nèi)無醫(yī)療保障基金支出的。
第二十一條 ?醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師信用等級劃分如下：
?。ㄒ唬┰u價(jià)分值12分以上的，為A+級；
（二）評價(jià)分值10分以上，不足12分的，為A級；
?。ㄈ┰u價(jià)分值7分以上，不足10分的，為B級；
（四）評價(jià)分值不足7分的，為C級。
第二十二條 ?用人單位、參保人有違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章行為的，評價(jià)為信用較差。
第四章 信用評價(jià)結(jié)果應(yīng)用
第二十三條 ?信用評價(jià)結(jié)果依法依規(guī)在深圳信用網(wǎng)、深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公開，接受社會監(jiān)督。
第二十四條??市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信用評價(jià)結(jié)果進(jìn)行分類管理：
（一）信用等級為A+級的，適當(dāng)減少檢查稽核頻次；
?。ǘ┬庞玫燃墳锳級的，按正常規(guī)定進(jìn)行檢查稽核；
?。ㄈ┬庞玫燃墳锽級的，予以約談，重點(diǎn)監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，適當(dāng)增加檢查稽核頻次；
?。ㄋ模┬庞玫燃墳镃級的，予以約談，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，增加檢查稽核頻次。
第二十五條??市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的信用等級評價(jià)結(jié)果進(jìn)行分類管理：
?。ㄒ唬┬庞玫燃墳锳+級的，按正常規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督管理；
（二）信用等級為A級的，加強(qiáng)對其醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)控；
?。ㄈ┬庞玫燃墳锽級的，予以約談，重點(diǎn)監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為；
（四）信用等級為C級的，予以約談，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對象。
第二十六條 ?用人單位、參保人被評價(jià)為信用較差的，將增加社會醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查和稽核的頻次。
第五章 信用評價(jià)異議處理
第二十七條 ?市醫(yī)療保障行政部門將擬確定的信用評價(jià)結(jié)果通過網(wǎng)站、書面、短信等形式告知信用主體，信用主體對信用評價(jià)結(jié)果有異議的，可以在收到評價(jià)結(jié)果告知之日起10個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)療保障行政部門提出書面申請并提交相關(guān)材料。
第二十八條 ?市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到異議材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)對異議情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，作出是否更正的決定，并及時(shí)將處理結(jié)果書面告知異議提出人。信用評價(jià)結(jié)果經(jīng)核實(shí)確實(shí)有誤的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更正。核實(shí)無誤的，維持原評價(jià)結(jié)果。
第六章 附則
第二十九條??信用評價(jià)管理有關(guān)工作人員有違反法律法規(guī)規(guī)定，篡改、隱匿、虛構(gòu)或者違法刪除信用信息等侵害信用主體合法權(quán)益行為的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。
第三十條 ?本辦法所稱的服務(wù)協(xié)議為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店與深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心簽訂的《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》。
第三十一條 ?本辦法所稱“以上”包括本數(shù)，“不足”不包括本數(shù)。
第三十二條 ?相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章對信用評價(jià)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十三條 ?本辦法自2021年6月1日起試行，有效期3年。
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