成都天府新區(qū)社區(qū)治理和社事局、成都高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各區(qū)（市）縣醫(yī)保局，市醫(yī)保事務(wù)中心，市醫(yī)保信息中心，有關(guān)市場(chǎng)主體：
為完善多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)融合發(fā)展模式，引導(dǎo)各類(lèi)市場(chǎng)主體開(kāi)發(fā)、設(shè)計(jì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中健康保險(xiǎn)的短板，提升市民醫(yī)療保障水平，根據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)、發(fā)展改革委等13部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》（銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號(hào)），現(xiàn)就發(fā)展社商融合型健康保險(xiǎn)提出如下指導(dǎo)意見(jiàn)。
一、整體思路
按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）中關(guān)于“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”戰(zhàn)略部署，引導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)療保障與健康保險(xiǎn)融合發(fā)展，堅(jiān)持普惠式產(chǎn)品起步，豐富和完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋范圍，充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)在保障民生、促進(jìn)消費(fèi)、拉動(dòng)內(nèi)需等方面的重要作用，使其成為我市多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
二、基本原則
（一）廣覆蓋。堅(jiān)持和發(fā)展大數(shù)據(jù)思維，以大數(shù)據(jù)思維推動(dòng)保險(xiǎn)大數(shù)法則在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中的運(yùn)用，探索健康保險(xiǎn)發(fā)展新模式。鼓勵(lì)和支持各類(lèi)主體開(kāi)發(fā)、設(shè)計(jì)以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者為對(duì)象，投保無(wú)年齡、健康狀況、職業(yè)類(lèi)型等健康前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤的產(chǎn)品。
（二）強(qiáng)銜接。堅(jiān)持健康保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，發(fā)展補(bǔ)位性強(qiáng)、銜接順暢的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，重點(diǎn)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付較高的費(fèi)用及政策范圍外的費(fèi)用。充分發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的優(yōu)勢(shì)，以藥品起步，逐步探索藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格約束機(jī)制，建立有彈性的藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付機(jī)制，提高醫(yī)療保障的靈活性、針對(duì)性，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的保障效率。建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制相適應(yīng)的服務(wù)管理模式，降低商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)成本，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)保障責(zé)任的過(guò)渡連接。
（三）親民性。堅(jiān)持提升群眾獲得感、幸福感、安全感的普惠式定位。以市場(chǎng)機(jī)制、自負(fù)盈虧為產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)導(dǎo)向，建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)精算，價(jià)格關(guān)聯(lián)保險(xiǎn)責(zé)任、錨定先行城市，年度動(dòng)態(tài)調(diào)整關(guān)聯(lián)產(chǎn)品凈賠付率。積極推動(dòng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理相互促進(jìn)，不斷提升產(chǎn)品性?xún)r(jià)比。
（四）可持續(xù)。堅(jiān)持健康保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行的目標(biāo)，探索社商融合型健康保險(xiǎn)運(yùn)行新機(jī)制。推動(dòng)試行運(yùn)營(yíng)承保分離、分工明確、平衡制約、多方共贏的健康保險(xiǎn)運(yùn)行新模式，提升健康保險(xiǎn)項(xiàng)目的穩(wěn)定性和可預(yù)期性。強(qiáng)化產(chǎn)品的遠(yuǎn)期規(guī)劃，充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給范圍，不斷提升健康保險(xiǎn)保障的精準(zhǔn)度和內(nèi)涵。
（五）促發(fā)展。堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)社會(huì)健康發(fā)展的戰(zhàn)略定位，強(qiáng)化保障責(zé)任與區(qū)域疾病譜的聯(lián)動(dòng)，將本地治療重特大疾病的藥品、耗材、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，逐步納入健康保險(xiǎn)保障范圍，化解本地群眾重特大疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。以人民健康為中心，推動(dòng)和支持我市健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提升我市健康產(chǎn)品市場(chǎng)影響力。
三、醫(yī)保要素支持
（一）支持產(chǎn)品開(kāi)發(fā)。產(chǎn)品設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)主體在確保數(shù)據(jù)安全前提下，可使用醫(yī)保數(shù)據(jù)開(kāi)展產(chǎn)品設(shè)計(jì)和校驗(yàn)，提升健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的針對(duì)性。設(shè)計(jì)成熟且符合本指導(dǎo)意見(jiàn)基本原則的產(chǎn)品，需提交市醫(yī)療保障局留檔。
（二）協(xié)助擴(kuò)大覆蓋面。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)借助完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)、良好的群眾信任優(yōu)勢(shì)、有力的策劃發(fā)動(dòng)優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)宣傳推廣健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。產(chǎn)品設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)主體可自主選擇與醫(yī)療保障局聯(lián)合或使用醫(yī)保品牌獨(dú)立開(kāi)展宣傳活動(dòng)。
（三）協(xié)助提升服務(wù)能力。產(chǎn)品支付結(jié)算服務(wù)平臺(tái)接入成都政商一體化結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，降低產(chǎn)品運(yùn)維成本，提升群眾感知度和滿(mǎn)意度。
（四）統(tǒng)籌健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)療保障部門(mén)改革形勢(shì)，結(jié)合產(chǎn)品發(fā)展趨勢(shì)，適時(shí)豐富普惠式健康保險(xiǎn)醫(yī)保要素支撐，有效發(fā)揮大數(shù)法則，提升產(chǎn)品性?xún)r(jià)比。
四、相關(guān)要求
（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)發(fā)展社商融合型普惠式健康保險(xiǎn)對(duì)于建設(shè)完善我市多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要意義。提高站位，將發(fā)展健康保險(xiǎn)列入工作計(jì)劃，采取切實(shí)有效措施，做好配合推廣工作，確保此項(xiàng)創(chuàng)新工作落到實(shí)處。
（二）明確權(quán)責(zé)。健康保險(xiǎn)承保運(yùn)營(yíng)主體自主開(kāi)展產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠服務(wù)，不得利用社會(huì)保險(xiǎn)的資源從事與本指導(dǎo)意見(jiàn)無(wú)關(guān)的健康保險(xiǎn)推廣。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)，應(yīng)當(dāng)充分尊重市場(chǎng)主體的自主權(quán)，在職責(zé)范圍內(nèi)提供政策咨詢(xún)和建議，積極為產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供支持，協(xié)助完善服務(wù)體系建設(shè)。
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成都市醫(yī)療保障局
2020年4月26日