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??? 根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，我局草擬了《關(guān)于貫徹落實〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的意見（征求意見稿）》（詳見附件），現(xiàn)向社會公開征求意見，歡迎和感謝社會各界人士提出意見和建議。

公開征求意見時間：2020年11月18日至2020年12月2日。

傳真：0750-3992990。

電子郵箱：jm3992979@163.com。

來函請寄：江門市堤東路93號二樓江門市醫(yī)療保障局，并注明“江門市醫(yī)保門特征求意見”。

郵政編碼：529051。

關(guān)于貫徹落實《廣東省基本醫(yī)療保險

門診特定病種管理辦法》的意見

（征求意見稿）

根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）規(guī)定，經(jīng)市人民政府同意，結(jié)合我市實際，提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。

一、分險種設(shè)立門特待遇

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）分別設(shè)立基本醫(yī)療保險門診特定病種（以下簡稱門特）待遇。

二、待遇保障

我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，原已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特按原待遇標準執(zhí)行（具體詳見附件：《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診待遇表》）。門特不設(shè)起付線。參保人門特醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，其個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助保障范圍，并在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)直接結(jié)算。

三、準入標準和待遇享受有效期

我市門特準入標準和待遇享受有效期統(tǒng)一按省的規(guī)定執(zhí)行。在省的門特準入標準和待遇享受有效期明確規(guī)定前，我市原有門特準入標準和待遇享受有效期暫按《江門市人力資源和社會保障局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險特定病種認定標準的通知》（江人社發(fā)〔2018〕203號）和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕93號）執(zhí)行。我市原有規(guī)定未明確準入標準和待遇享受有效期的，待省規(guī)定明確后執(zhí)行。

四、管理服務(wù)

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)的選定。各市（區(qū)）社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)商屬地衛(wèi)生健康部門從符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)中確定可開展相應(yīng)門特診斷及治療的醫(yī)療機構(gòu)，報市社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)匯總后公布。

參保人可在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)申請門特待遇和就診。我市原有的門特申領(lǐng)（含年審）和就診的醫(yī)療機構(gòu)仍按我市原規(guī)定執(zhí)行。如有?？凭驮\要求的，應(yīng)在社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)確定的醫(yī)療機構(gòu)（含?？漆t(yī)療機構(gòu)）進行申領(lǐng)和就診；新增的門診特定病種申領(lǐng)和就診的醫(yī)療機構(gòu)如無特殊要求的，按我市原規(guī)定執(zhí)行。

（二）門診特定病種的申請。參保人申請（含年審）門特時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)門特準入標準予以審核確認，并將相關(guān)審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。符合門特條件的參保人可在定點醫(yī)療機構(gòu)確診時提出申請（原已確診的參保人，可由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)既往病歷資料、檢查報告結(jié)果、診斷證明等統(tǒng)一組織辦理），填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室確認蓋章，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)登記確認后即可享受相應(yīng)待遇，不需要再到社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)辦理江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證。在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理門特審核確認手續(xù)的相關(guān)資料由定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保存歸檔（存檔期不低于10年）。

門特異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定按省規(guī)定執(zhí)行，省規(guī)定明確前，按我市原規(guī)定執(zhí)行。

各級社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將定點醫(yī)療機構(gòu)審核確認等工作納入定點服務(wù)協(xié)議管理。

（三）外配處方管理。外配處方和簽約定點零售藥店具體試行管理辦法另行制定。

五、其他事項

各市（區(qū)）要高度重視門特保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級醫(yī)療保障部門會同社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，切實做好門特等醫(yī)療保障待遇申領(lǐng)和支付的日常管理和重點監(jiān)測工作，優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)議管理服務(wù)，確保門特醫(yī)保待遇落實。各級衛(wèi)生健康部門要做好醫(yī)療機構(gòu)門特申領(lǐng)等管理指導(dǎo)工作。

本意見自2021年1月1日實施，有效期3年。此前規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

附件：江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診待遇表

附件

江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診待遇表

一、職工醫(yī)保特定病種門診待遇

注：1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費用季度實際基金支付累計額。職工醫(yī)保參保人享受特定病種門診待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.職工醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。

3.當(dāng)季度累計最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

4.其中“活動性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾?。痪癫『椭匦跃窦膊?yīng)在我市以及經(jīng)備案的市外精神?？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付。

5.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診就診。我市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫(yī)療機構(gòu)有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。

6.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。

7.“高血壓病”病種認定標準，按照《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕93號）中“高血壓（Ⅱ期以上除外）”的認定標準執(zhí)行。

二、居民醫(yī)保特定病種門診待遇

注：1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費用年度實際基金支付累計額。居民醫(yī)保參保人享受特定病種門診待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.居民醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種年度支付限額增加720元。

3.當(dāng)年累計最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

4.特困供養(yǎng)人員居民醫(yī)保參保人特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。

5.其中“活動性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準的市外肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應(yīng)在我市以及經(jīng)備案的市外精神?？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付。

6.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診就診。我市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫(yī)療機構(gòu)有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。

7.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每年24000元，基金支付比例為80%。

8.“高血壓病”病種認定標準，按照《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕93號）中“高血壓（Ⅱ期以上除外）”的認定標準執(zhí)行。