第一章 總則
第一條 為進一步建立和完善我市多層次醫(yī)療保障體系,推動城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利實施,提高大病保障水平,根據(jù)《雞西市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案和雞西市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施細則的通知》（雞政辦規(guī)〔2020〕7號）中雞西市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的相關(guān)要求，制定本辦法。
第二章 基本原則
第二條 堅持政府主導(dǎo)原則。建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系,加強監(jiān)督檢查和考核評估,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
第三條 堅持公平公正原則?？己斯ぷ鲌猿止_、公平、公正的原則,考核應(yīng)如實反映承辦商業(yè)保險機構(gòu)政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量水平和群眾滿意程度。
第四條 堅持日?？己伺c年度考核相結(jié)合原則。實行考核結(jié)果與質(zhì)保金撥付相掛鉤的考核方式,按年終考核分值,確定撥付質(zhì)保金,切實保障參保人權(quán)益。
第三章 考核對象、內(nèi)容
第五條 市醫(yī)療保障服務(wù)中心牽頭負責(zé)大病保險的管理與考核工作。市醫(yī)療保障部門負責(zé)會同市財政、衛(wèi)健委等相關(guān)部門擬定政策、組織協(xié)調(diào)、指導(dǎo)大病保險等相關(guān)工作。
第六條 考核對象:承辦全市居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。
第七條 考核內(nèi)容:根據(jù)承辦商業(yè)保險機構(gòu)與市醫(yī)療保障部門簽訂的城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)協(xié)議進行考核。主要包括服務(wù)承諾兌現(xiàn)情況、補償服務(wù)開展情況、資金管理使用情況及群眾滿意度等內(nèi)容。具體內(nèi)容見附件《雞西市居民大病保險考核評分表》。
（一）?承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)要在縣級及以上能夠開展基本醫(yī)療即時結(jié)算報銷的居民定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置服務(wù)窗口,實現(xiàn)大病保險即時結(jié)算報銷。
（二）?承辦商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求加強服務(wù)能力建設(shè),配備專職工作人員,并定期進行專業(yè)培訓(xùn)和服務(wù)質(zhì)量考評。規(guī)范承辦商業(yè)保險機構(gòu)內(nèi)部制約機制和崗位設(shè)置,實行不相容職務(wù)分離,會計、出納、審核不得互相兼任,審核和復(fù)核需由兩人以上完成,并建立稽查制度。
（三）?承辦商業(yè)保險機構(gòu)要建立居民大病保險工作相關(guān)制度,包括檔案管理制度、結(jié)算補償制度、公示制度、回訪制度、咨詢服務(wù)及投訴受理制度等。
（四）?承辦商業(yè)保險機構(gòu)要在市財政部門認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立一個居民大病保險資金收入、支出專戶,實行專賬管理,獨立核算,用于統(tǒng)籌資金歸集并向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費用、向城鄉(xiāng)居民支付補償費用。
（五）?承辦商業(yè)保險機構(gòu)要在市醫(yī)療保障部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下建立大病保險工作管理信息平臺,實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)對接,開通專門服務(wù)熱線,方便群眾咨詢、投訴、報案等。信息系統(tǒng)具備信息釆集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能。要加強大病保險信息系統(tǒng)管理和維護,嚴格用戶權(quán)限管理,確保信息安全。承辦商業(yè)保險機構(gòu)對被保險人信息負有保密責(zé)任。
（六）?承辦商業(yè)保險機構(gòu)要建立信息報送制度,每月要將居民大病保險補償信息月報表、基金運行情況分析等相關(guān)資料報送至市醫(yī)療保障部門、市醫(yī)療保障服務(wù)中心和雞西市銀保監(jiān)分局及時分析大病保險資金的運行趨勢,確保大病保險資金的安全、平穩(wěn)運行。對補償標(biāo)準(zhǔn)、補償范圍、補償對象做到有效預(yù)警。
（七）?承辦商業(yè)保險機構(gòu)要積極配合市及所轄統(tǒng)籌地區(qū)居民大病管理部門建立協(xié)調(diào)機制。承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)協(xié)同各有關(guān)部門做好大病保險政策宣傳工作,在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾,不得減少或夸大保障范圍,不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。
（八）?大病保險基金要嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹭攧?wù)和會計制度,?？顚Ｓ?規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理,實行封閉運行。建立大病保險基金內(nèi)部審計制度,并定期邀請審計部門開展大病基金審計,強化外部監(jiān)管。
第四章 考核實施
第八條 考核程序。居民大病保險實行逐級考核。每月10日前由承辦商業(yè)保險機構(gòu)完成自查,并將自查報告報送市醫(yī)療保障服務(wù)中心審核。每季度由市醫(yī)療保障服務(wù)中心牽頭組織市醫(yī)療保障局基金監(jiān)督管理科及外聘專家對承辦商業(yè)保險機構(gòu)進行考核。
第九條 考核結(jié)果?？己丝偡譃?00分,其中季度考核占20%（每季度5分）、半年考核30%,年度考核占50%。考核結(jié)果與足額撥付質(zhì)保金相掛鉤。由市醫(yī)療保障部門匯總考核分,年度考核得分超過95分足額撥付質(zhì)保金;年度考核得分90（含90分）至95分每一分扣除2%的質(zhì)保金;低于90分的,每一分扣除5%的質(zhì)保金;低于80分的,每一分扣除10%的質(zhì)保金;低于70分的,全額扣除質(zhì)保金。
第五章 附則
第十條 本辦法與《雞西市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》配套實施。
第十一條 本辦法未盡事宜，由市醫(yī)療保障部門另行發(fā)文執(zhí)行；國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十二條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，《關(guān)于印發(fā)<雞西市城鎮(zhèn)居民大病保險工作考核辦法（試行）>的通知》（雞人社〔2016〕45號）同時廢止。
附件:雞西市城鄉(xiāng)居民大病保險考核評分表
雞西市醫(yī)療保障局
2020年4月30日