各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局:
??? 《青海省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)省政府第94次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
青海省人民政府辦公廳
2021年12月16日
(此件公開(kāi)發(fā)布)
青海省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
??? 為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，深化醫(yī)療保障制度改革，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào))《青海省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》和《中共青海省委青海省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》(青發(fā)〔2021〕9號(hào))精神，結(jié)合我省實(shí)際，編制本規(guī)劃。
??? 一、發(fā)展基礎(chǔ)和面臨形勢(shì)
??? (一)發(fā)展基礎(chǔ)。
??? “十三五”時(shí)期，全省各級(jí)醫(yī)療保障系統(tǒng)堅(jiān)持聚焦醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院“五醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，持續(xù)深化醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，強(qiáng)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管，全面推進(jìn)醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，各項(xiàng)工作取得顯著成效，為“十四五”醫(yī)療保障改革發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
??? ———參保擴(kuò)面穩(wěn)步擴(kuò)大。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，積極推進(jìn)征管方式改革，強(qiáng)化政策宣傳，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，以新生兒、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)困難群體、外出務(wù)工人員為重點(diǎn)，開(kāi)通參保繳費(fèi)“綠色通道”，鼓勵(lì)和引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民積極參加醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。截至2020年底，全省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)563.26萬(wàn)人，較“十二五”末增加12.48萬(wàn)人，增長(zhǎng)2.26%，參保率達(dá)95%以上。
??? ———制度體系日益健全。不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，各類(lèi)醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，基本形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。全面做實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市州級(jí)統(tǒng)籌，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力明顯提升。
??? ———體制機(jī)制更加完善。組建各級(jí)醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一歸口管理。醫(yī)?；I資、藥品目錄調(diào)整、醫(yī)保支付、藥品醫(yī)用耗材采購(gòu)、異地就醫(yī)結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理等機(jī)制日臻完善。規(guī)范和統(tǒng)一門(mén)診特殊病慢性病保障范圍，全面建立城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制，保障水平顯著提高。
??? ———重點(diǎn)改革成效顯著。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材加成。藥品醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)常態(tài)化，采購(gòu)規(guī)模逐步擴(kuò)大，藥品貨款支付基本實(shí)現(xiàn)由醫(yī)保部門(mén)直接支付。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，先后調(diào)整946項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格。支付方式改革不斷深化，醫(yī)保總額付費(fèi)管理穩(wěn)步推進(jìn)，按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)和區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算點(diǎn)數(shù)法(DIP)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。醫(yī)保藥品目錄不斷充實(shí)完善，統(tǒng)一基本醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”。
??? ———基金收支平穩(wěn)運(yùn)行。穩(wěn)步調(diào)整提高基本醫(yī)?；I資與待遇水平，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴(kuò)大，收支運(yùn)行保持良好態(tài)勢(shì)?！笆濉蹦?，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)940元，較“十二五”末增加390元;基金收入和支出分別達(dá)到126.09億元、96.79億元，較“十二五”末分別增加55.54億元、35.09億元;基金累計(jì)結(jié)余186.29億元，基金支撐能力進(jìn)一步增強(qiáng)。
???? ———基金監(jiān)管持續(xù)加強(qiáng)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度建設(shè)不斷向前推進(jìn)，先后建立打擊欺詐騙保部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、問(wèn)題線索移交等監(jiān)管制度和辦法。醫(yī)保宣傳月活動(dòng)和醫(yī)保飛行檢查實(shí)現(xiàn)常態(tài)化，打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)治理成效顯著?！笆濉逼陂g，累計(jì)查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3717家，追回違規(guī)使用基金9451.51萬(wàn)元，初步形成打擊欺詐騙保高壓震懾態(tài)勢(shì)。
??? ———服務(wù)能力顯著提升。深化“放管服”改革，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入退出機(jī)制，下放管理權(quán)限。積極推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)清單管理，規(guī)范和優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。與全國(guó)30個(gè)省(市、區(qū))全面開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)。全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)基本建成，為全面提升醫(yī)保服務(wù)能力提供有力支撐。
???? ———應(yīng)對(duì)疫情及時(shí)給力。出臺(tái)10項(xiàng)醫(yī)保特殊政策，將新冠肺炎診療用藥和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，向重點(diǎn)收治患者醫(yī)院緊急預(yù)撥7.4億元醫(yī)?；?，確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。積極推行“不見(jiàn)面辦”、“延期辦”，確保疫情期間醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理不斷線。出臺(tái)階段性減征緩繳政策，為企業(yè)減免醫(yī)保繳費(fèi)3.32億元，全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
??? ———醫(yī)保扶貧扎實(shí)有效。深入實(shí)施醫(yī)保扶貧三年行動(dòng)計(jì)劃，落實(shí)農(nóng)村貧困人口參保繳費(fèi)資助政策，建立貧困人口脫貧兜底醫(yī)療救助制度，全省53.9萬(wàn)名建檔立卡貧困人口100%參保、100%享受醫(yī)保待遇，住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)定在90%，為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)貢獻(xiàn)了醫(yī)保力量。
??? (二)面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。
??? 主要機(jī)遇。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習(xí)近平總書(shū)記多次對(duì)醫(yī)療保障工作作出重要指示批示，黨中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，為推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供了政策保障。進(jìn)入新的歷史發(fā)展階段，隨著西部大開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略縱深推進(jìn)，國(guó)家將出臺(tái)支持涉藏地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展系列特殊政策，并實(shí)施許多重大建設(shè)項(xiàng)目。同時(shí)，我省奮力推進(jìn)“一優(yōu)兩高”戰(zhàn)略，持續(xù)推進(jìn)“健康青?！苯ㄔO(shè)，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造良好的條件。另外，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”快速發(fā)展，大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)不斷推廣應(yīng)用，為醫(yī)保改革發(fā)展和精細(xì)化管理提供強(qiáng)有力的信息技術(shù)支撐。
??? 主要挑戰(zhàn)。受全球新冠肺炎疫情影響，國(guó)際國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展大環(huán)境和發(fā)展方式發(fā)生深刻變化，全省經(jīng)濟(jì)下行壓力還將持續(xù)加大，社會(huì)就業(yè)渠道受阻，參保擴(kuò)面空間受限，基金收入增長(zhǎng)放緩。人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)藥新技術(shù)新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)應(yīng)用，以及廣大人民群眾對(duì)高品質(zhì)生活的不斷追求，將極大刺激醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)。同時(shí)，由于我省醫(yī)保制度改革的系統(tǒng)性、協(xié)同性還不強(qiáng)，醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展緩慢，藥品集中采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整力度還不大，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥改革的杠桿撬動(dòng)作用發(fā)揮還不充分，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題依然突出，地區(qū)之間、不同群體之間醫(yī)療保障水平差異依然較大。城鄉(xiāng)居民門(mén)診保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚未啟動(dòng)，重特大疾病保障能力不足;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱，有序分級(jí)診療格局尚未形成;欺詐騙取醫(yī)保基金現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，作案手段更加隱蔽，監(jiān)管難度加大;基層醫(yī)保經(jīng)辦能力較弱、干部隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后、醫(yī)保精準(zhǔn)化精細(xì)化管理水平不高。
??? 二、總體要求
??? (一)指導(dǎo)思想。
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入推進(jìn)“健康青?！苯ㄔO(shè)，統(tǒng)籌“五醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，深化醫(yī)療保障制度改革，以推動(dòng)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，全力打造“統(tǒng)一醫(yī)保、公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、智慧醫(yī)保”，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全生命周期的醫(yī)療保障，為奮力譜寫(xiě)全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家青海篇章作出更大貢獻(xiàn)。
??? (二)基本原則。
??? ———加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌規(guī)劃。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，立足現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和長(zhǎng)遠(yuǎn)需要，合理設(shè)定發(fā)展目標(biāo)和主要任務(wù)，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，注重制度統(tǒng)一性和規(guī)范化，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供組織保障。
??? ———以人為本、公平統(tǒng)一。踐行“以人民為中心”的發(fā)展思想，始終把解決群眾看病難看病貴問(wèn)題作為一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，持續(xù)深化改革，為廣大人民群眾提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障。
??? ———覆蓋全民、保障基本。基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，實(shí)行應(yīng)保盡保。立足省情實(shí)際，合理確定籌資和保障水平，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，突出制度的普惠性、基礎(chǔ)性、公平性和兜底性，正確引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，防止過(guò)度保障。
??? ———深化改革、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。準(zhǔn)確把握影響醫(yī)療保障發(fā)展的體制機(jī)制性障礙，以問(wèn)題為導(dǎo)向，深化關(guān)鍵領(lǐng)域重點(diǎn)環(huán)節(jié)改革，注重系統(tǒng)集成和協(xié)同高效，推進(jìn)制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務(wù)模式創(chuàng)新，促進(jìn)制度更加成熟定型。
??? ———精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
??? ———依法履職、共享共治。強(qiáng)化法治理念和法治思維，依法行政。完善談判協(xié)商機(jī)制，強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。
??? (三)發(fā)展目標(biāo)。
??? 到2025年，全省醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本醫(yī)療保障更加公平普惠，制度法定化程度明顯提升，基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息化水平顯著提升，醫(yī)保關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)基本完成，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
??? 三、重點(diǎn)任務(wù)
??? (一)實(shí)施全民參保工程。
??? 改革完善參保繳費(fèi)政策，落實(shí)困難群眾分類(lèi)資助參保政策，加強(qiáng)政策宣傳，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，清理和杜絕重復(fù)參保，鞏固和擴(kuò)大參保覆蓋面。
??? 1.完善分類(lèi)參保政策。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，強(qiáng)化政策宣傳，鼓勵(lì)引導(dǎo)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保。建立參保登記與繳費(fèi)、欠費(fèi)與補(bǔ)繳有機(jī)銜接的工作機(jī)制，建立健全醫(yī)保與教育、公安、衛(wèi)生健康、民政、人力資源社會(huì)保障、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門(mén)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，提升基礎(chǔ)信息質(zhì)量，有序清理重復(fù)參保。完善參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，做好中小微企業(yè)、新業(yè)態(tài)就業(yè)人員和中斷繳費(fèi)人員的參保工作。
??? 2.優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式、放開(kāi)參保戶(hù)籍限制。加強(qiáng)醫(yī)保與稅務(wù)、金融機(jī)構(gòu)等的“線上+線下”合作，拓展參保繳費(fèi)渠道，推進(jìn)參保繳費(fèi)信息實(shí)時(shí)共享，優(yōu)化參保繳費(fèi)流程，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)“一站式”服務(wù)。
??? 3.完善基本醫(yī)?；I資機(jī)制。建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。均衡職工個(gè)人和用人單位、城鄉(xiāng)居民個(gè)人和政府醫(yī)保籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)。建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度，統(tǒng)一和規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入力度，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資。
??? 4.加強(qiáng)基金預(yù)算管理。科學(xué)合理編制基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，強(qiáng)化績(jī)效管理，建立醫(yī)?；鹗罩胶鈾C(jī)制和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化基金統(tǒng)計(jì)分析、績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)。
??? (二)加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系。
??? 強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障功能，完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接、協(xié)同發(fā)展，滿(mǎn)足參保人員多樣性、多層次醫(yī)療保障與健康服務(wù)需求。拓展“基本醫(yī)保+”醫(yī)療保障模式，著力解決重特大疾病和罕見(jiàn)病、高原性疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。
??? 1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。職工和城鄉(xiāng)居民分類(lèi)保障，基金分別建賬、分賬核算。完善基本醫(yī)保參保、繳費(fèi)、待遇等政策，推動(dòng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度有機(jī)統(tǒng)一。
??? 2.鞏固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，加快推進(jìn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。
??? 3.完善生育保險(xiǎn)政策。積極響應(yīng)國(guó)家鼓勵(lì)生育的相關(guān)政策，做好參保職工生育醫(yī)療保障和生育津貼發(fā)放工作，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，規(guī)范生育津貼支付政策，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低生育成本。
??? 4.推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，建立和實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策框架，協(xié)同促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制，建立公平適度的待遇保障機(jī)制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平，制定全省統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立并完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求認(rèn)定、等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，積極引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。
??? 5.完善醫(yī)療救助制度。實(shí)行醫(yī)療救助省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一救助政策和經(jīng)辦服務(wù)，建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)施分層分類(lèi)救助，科學(xué)確定救助范圍、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。建立健全防范和化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制，協(xié)同實(shí)施大病專(zhuān)項(xiàng)救治，積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度銜接，筑牢民生托底保障防線。
??? 6.規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善并規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，探索建立大病保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制，強(qiáng)化保障功能，提高保障能力，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障精準(zhǔn)度，研究規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
???? (三)完善醫(yī)保待遇保障機(jī)制。
??? 以建立醫(yī)保待遇清單為重點(diǎn)，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，完善基本醫(yī)保門(mén)診保障制度，穩(wěn)步提高保障水平。
??? 1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌保障制度。調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診保障機(jī)制，將門(mén)診待遇保障與個(gè)人繳費(fèi)掛鉤，動(dòng)態(tài)調(diào)整提高保障水平。加快推進(jìn)職工個(gè)人賬戶(hù)改革，建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，提高門(mén)診保障水平。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。
??? 2.完善門(mén)診特殊病慢性病保障機(jī)制。統(tǒng)一職工和城鄉(xiāng)居民特殊病慢性病病種，規(guī)范認(rèn)定程序，統(tǒng)一管理服務(wù)和用藥范圍，提高保障水平。
??? 3.健全完善醫(yī)保待遇清單制度。嚴(yán)格落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化和管理規(guī)范化。堅(jiān)持?；径ㄎ?，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范政策制定流程。實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。對(duì)超出待遇清單授權(quán)范圍的現(xiàn)行政策，制定過(guò)渡方案，逐步過(guò)渡到基本制度框架中。
??? 4.建立健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。建立應(yīng)對(duì)突發(fā)重大疫情的醫(yī)保應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)?；痤A(yù)撥制度，健全醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，遇到突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)先救治、后收費(fèi)，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂(yōu)。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金使用，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差別化支付政策，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
??? 5.支持鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，建立健全防止因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度梯次減負(fù)功能，合理確定政策范圍內(nèi)自付比例，綜合施策，降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。建立數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)對(duì)接機(jī)制，加強(qiáng)與民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)的溝通銜接，精準(zhǔn)掌握脫貧人口身份存續(xù)狀態(tài)，動(dòng)態(tài)調(diào)整脫貧人口數(shù)量。建立因病致貧和因病返貧監(jiān)測(cè)平臺(tái)，常態(tài)化監(jiān)測(cè)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，做到因病致貧返貧人口早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早分析、早救助。
??? (四)健全完善醫(yī)保支付機(jī)制。
??? 完善醫(yī)保目錄、協(xié)議和結(jié)算管理，以醫(yī)?？傤~付費(fèi)為基礎(chǔ)，深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，加快建立切實(shí)管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，不斷增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。
??? 1.完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。立足基金承受能力、適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求和臨床技術(shù)進(jìn)步，完善醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，按照職責(zé)權(quán)限和相關(guān)程序，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等，納入醫(yī)保支付范圍。健全醫(yī)保藥品評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測(cè)和創(chuàng)新藥評(píng)價(jià)，支持藥品創(chuàng)新，提高談判藥品可及性。建立健全醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”準(zhǔn)入制度。探索制定藥品、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊吆侠硎褂盟幤?、醫(yī)用耗材。
??? 2.深化醫(yī)保支付方式改革。在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)和區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算點(diǎn)數(shù)法(DIP)付費(fèi)改革試點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范。完善醫(yī)療康復(fù)和慢性精神類(lèi)疾病按床日付費(fèi)、門(mén)診特殊病慢性病按人頭付費(fèi)政策措施。加快推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理。深化門(mén)診支付方式改革，規(guī)范門(mén)診付費(fèi)基本單元，逐步形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。制定完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。
??? 3.建立健全協(xié)商談判機(jī)制。健全各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間公開(kāi)、平等的醫(yī)保支付協(xié)商談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門(mén)診、藥品(醫(yī)用耗材)與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制，建立針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤的考核機(jī)制，醫(yī)保基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制，不斷提高醫(yī)保資金使用效能和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
??? 4.完善優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理。簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理范圍。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估流程和指標(biāo)體系規(guī)范化、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議文本標(biāo)準(zhǔn)化，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，抑制道德風(fēng)險(xiǎn)。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?？己思?xì)則，建立規(guī)范行為、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核機(jī)制，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入退出機(jī)制，強(qiáng)化績(jī)效管理，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新服務(wù)模式發(fā)展，探索推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與兩定機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的融合管理辦法。
??? (五)健全完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。
??? 充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥改革的杠桿撬動(dòng)作用，持續(xù)深化藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)改革，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，增強(qiáng)“五醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的系統(tǒng)性協(xié)同性，促進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
??? 1.深化藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)管理改革。完善常態(tài)化制度化集中帶量采購(gòu)機(jī)制，堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤。建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算和監(jiān)督一體化的省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)，強(qiáng)化采購(gòu)、配送、結(jié)算、監(jiān)督全流程信息化管理。主動(dòng)跟國(guó)家集中采購(gòu)工作，扎實(shí)做好國(guó)家組織的集中采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材落地工作，加強(qiáng)省際聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)合作，穩(wěn)步擴(kuò)大帶量采購(gòu)范圍。健全完善醫(yī)?？傤~付費(fèi)與集中采購(gòu)協(xié)同機(jī)制，完善藥品和醫(yī)用耗材貨款支付方式，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制，全面落實(shí)集中帶量采購(gòu)結(jié)余留用政策，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店參與集中招標(biāo)采購(gòu)。
??? 2.健全完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保基金杠桿作用，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低采購(gòu)價(jià)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥，促進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格更加合理。依托國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障信息平臺(tái)，建設(shè)藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息互聯(lián)互通、資源實(shí)時(shí)共享。全面建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格信息監(jiān)測(cè)機(jī)制、交易價(jià)格信息共享機(jī)制，提升對(duì)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力。全面推行藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中采購(gòu)，強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，實(shí)施全省醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程，建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢(xún)約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露等管理工具，擠壓藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高水分。建立健全集中采購(gòu)短缺藥品監(jiān)測(cè)機(jī)制，完善藥品配送體系，建立高效、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的供應(yīng)鏈，鼓勵(lì)區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，保障藥品供應(yīng)。
??? 3.穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理改革。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，完善價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，制定定價(jià)調(diào)價(jià)規(guī)則，規(guī)范定價(jià)調(diào)價(jià)程序。完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保支付與價(jià)格調(diào)整有機(jī)銜接。制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格編制規(guī)范，分類(lèi)整合現(xiàn)行收費(fèi)項(xiàng)目，健全收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)入和退出機(jī)制，及時(shí)審核新增收費(fèi)項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和臨床應(yīng)用。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制，編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)，探索建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期，理順比價(jià)關(guān)系。逐步降低設(shè)備物耗占比高的檢查檢驗(yàn)和大型設(shè)備治療價(jià)格。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類(lèi)管理、考核激勵(lì)、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
???? (六)扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作。
??? 加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，健全完善監(jiān)管制度，創(chuàng)新監(jiān)管方式，加大監(jiān)管力度，織密扎牢基金監(jiān)管制度籠子，確?；鸢踩咝?、合理使用。
??? 1.推進(jìn)基金監(jiān)管法制建設(shè)。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理和行政執(zhí)法，嚴(yán)格按法定程序?qū)嵤┍O(jiān)管。完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單，制定統(tǒng)一的行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書(shū)樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。規(guī)范執(zhí)法行為，改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法檢查監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。
??? 2.健全完善監(jiān)督檢查制度。完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，積極推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范不同形式的檢查對(duì)象、內(nèi)容、啟動(dòng)條件、檢查方式、流程、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開(kāi)公平公正。堅(jiān)持分類(lèi)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，統(tǒng)籌省、市州、縣三級(jí)監(jiān)管力量，開(kāi)展多形式檢查。完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，強(qiáng)化綜合監(jiān)管。完善政府向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)基金監(jiān)管服務(wù)制度，積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，提高基金監(jiān)管專(zhuān)業(yè)化精準(zhǔn)化程度。
??? 3.全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。依托全國(guó)和省級(jí)醫(yī)療保障信息平臺(tái)，打造全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，完善智能監(jiān)控審核規(guī)則，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，通過(guò)數(shù)據(jù)直接采集和實(shí)時(shí)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷(xiāo)存及價(jià)格、診療行為等實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管。積極探索將各類(lèi)新型醫(yī)保支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠(yuǎn)程診療等新模式和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)應(yīng)用和部門(mén)間信息交換與共享，推廣遠(yuǎn)程視頻實(shí)時(shí)監(jiān)控、生物特征識(shí)別等監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用，拓展和完善系統(tǒng)功能，推動(dòng)基金監(jiān)管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
??? 4.健全完善信用管理制度。加快推進(jìn)醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)國(guó)家試點(diǎn)，全面建立醫(yī)保信用體系，逐步將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)及配送企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、參?；颊呒{入青海醫(yī)保信用體系，形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開(kāi)、結(jié)果運(yùn)用、信息修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管。建立醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)和積分管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人誠(chéng)信檔案等制度，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相結(jié)合，集中向社會(huì)公示醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果和違規(guī)違紀(jì)違法不良信息。加強(qiáng)對(duì)誠(chéng)信行為的鼓勵(lì)和對(duì)失信行為的懲戒，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會(huì)危害大的醫(yī)保違法失信行為責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單，依法依規(guī)開(kāi)展失信聯(lián)合懲戒。建立信息強(qiáng)制披露制度，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)藥品和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、住院次均費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)信息。
??? 5.建立綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立多部門(mén)相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制。大力推進(jìn)部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為，按各自的職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。違法違規(guī)問(wèn)題涉及多個(gè)領(lǐng)域的，將問(wèn)題線索及時(shí)移交相關(guān)職能部門(mén)查處。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法、紀(jì)檢監(jiān)察有效銜接，按程序向相關(guān)部門(mén)移送違法違紀(jì)案件。
??? 6.完善社會(huì)監(jiān)督制度。加大醫(yī)保政策及相關(guān)法律法規(guī)宣傳，增強(qiáng)公眾維護(hù)醫(yī)保基金安全的法律意識(shí)，廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進(jìn)形成社會(huì)監(jiān)督良好態(tài)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)政府治理與社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。完善醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員制度，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員作用，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督。完善問(wèn)題線索移交機(jī)制和欺詐騙保行為舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)制度，健全完善基金監(jiān)管要情報(bào)告制度，建立基金監(jiān)管曝光平臺(tái)，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集遴選和公開(kāi)通報(bào)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及基金收支余情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
??? 7.持續(xù)深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。結(jié)合醫(yī)保飛行檢查，協(xié)同相關(guān)部門(mén)認(rèn)真組織實(shí)施打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，明確檢查內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行全面核查，深挖徹查違法違規(guī)案件背后的腐敗問(wèn)題，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。
??? (七)推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)體系建設(shè)。
??? 聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，以推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理服務(wù)信息化標(biāo)準(zhǔn)化為目標(biāo)，加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，創(chuàng)新服務(wù)模式和方式，不斷提升服務(wù)效能。
??? 1.加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。加快建立全省統(tǒng)一規(guī)范的省、市州、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村五級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，完善醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)管和績(jī)效考核，完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度和醫(yī)療費(fèi)用稽核制度，加強(qiáng)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控和稽查審核。建立醫(yī)保經(jīng)辦績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，積極探索委托金融機(jī)構(gòu)代辦參保繳費(fèi)等業(yè)務(wù)，加快推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦，探索實(shí)施“視頻辦”，形成多種形式的醫(yī)療保障公共服務(wù)模式，為參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地實(shí)施。健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法，激勵(lì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷提升能力水平。
??? 2.加快推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。全面建成全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，完善平臺(tái)使用功能，持續(xù)優(yōu)化平臺(tái)運(yùn)行維護(hù)和安全管理機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與全省一體化政務(wù)平臺(tái)有效銜接，建立醫(yī)療保障與教育、公安、財(cái)政、藥監(jiān)、稅務(wù)等部門(mén)的信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”深度融合，形成較為完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。加強(qiáng)醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)等的采集、清洗和應(yīng)用，提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。建立上下聯(lián)動(dòng)、部門(mén)合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，積極探索建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，制定基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單。建設(shè)高水平醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化智庫(kù)，強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，健全醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示發(fā)布的常態(tài)化機(jī)制。
??? 3.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，健全完善全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理機(jī)制，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案流程，積極推行網(wǎng)上、掌上備案，鞏固擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門(mén)診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
??? 四、保障措施
??? (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。落實(shí)各級(jí)政府屬地責(zé)任，建立政府主導(dǎo)，醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、民政、人力資源社會(huì)保障、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、稅務(wù)等行業(yè)部門(mén)參與的工作機(jī)制，密切部門(mén)協(xié)作，合力推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施。壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)主體責(zé)任，充分發(fā)揮職能作用，強(qiáng)化組織策劃和指導(dǎo)協(xié)調(diào)，確保規(guī)劃任務(wù)有序推進(jìn)。
??? (二)加強(qiáng)督導(dǎo)評(píng)估。建立“十四五”規(guī)劃實(shí)施和督導(dǎo)評(píng)估機(jī)制，制定實(shí)施時(shí)間表和路線圖，及時(shí)分解落實(shí)重點(diǎn)任務(wù)，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)工作督導(dǎo)，提升規(guī)劃實(shí)施效能。建立科學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和統(tǒng)計(jì)制度，定期組織開(kāi)展規(guī)劃評(píng)估工作，加強(qiáng)重點(diǎn)任務(wù)、主要指標(biāo)完成情況監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)研究解決規(guī)劃實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整工作部署，確保規(guī)劃圓滿(mǎn)完成。
??? (三)加強(qiáng)能力建設(shè)。持續(xù)實(shí)施醫(yī)保干部能力素質(zhì)提升教育培訓(xùn)規(guī)劃，注重人才引進(jìn)和培養(yǎng)，加快構(gòu)建與醫(yī)保新業(yè)務(wù)、新知識(shí)相適應(yīng)的干部隊(duì)伍體系。建立系統(tǒng)內(nèi)干部“雙向掛職”鍛煉機(jī)制，加大青南地區(qū)干部幫扶培養(yǎng)力度。完善干部管理考核機(jī)制，健全激勵(lì)約束考核指標(biāo)，注重日常工作實(shí)績(jī)考核，激發(fā)干部職工干事創(chuàng)業(yè)激情，為醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)人才組織保障。
??? (四)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。做好規(guī)劃解讀，開(kāi)展多形式宣傳活動(dòng)，提高政策知曉度，增強(qiáng)全社會(huì)醫(yī)保法治意識(shí)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，凝聚社會(huì)共識(shí)，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍，為規(guī)劃順利實(shí)施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。