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定點(diǎn)醫(yī)院名稱：
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科室名稱：
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疾病名稱：
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填寫人姓名：
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單位：
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聯(lián)系電話：
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序號(hào)
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問卷調(diào)查內(nèi)容
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請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為正確的地方打
“√”
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1
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住院治療過程中，醫(yī)護(hù)人員是否查驗(yàn)了您的身份證、醫(yī)保卡等相關(guān)證件。
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（1）驗(yàn)證???? （2 ）不驗(yàn)證
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2
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住院期間是否被要求到院內(nèi)或院外自費(fèi)購(gòu)買藥品或耗材？如果有，是何種藥品或耗材，金額多少？
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（1）是?????? （2）否
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（3）藥品或耗材名稱：
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（4）金額：
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3
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您已在同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做過的大型儀器檢查項(xiàng)目，尚未超出檢查項(xiàng)目周期變化規(guī)律的允許時(shí)間，如CT、核磁共振、彩超等，在這家醫(yī)院治療過程中，該院醫(yī)生是否在門診或住院時(shí)再一次要求您開單檢查？（急危重癥情況除外）
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（1）是????? （2）否
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4
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住院期間，醫(yī)生是否以醫(yī)保部門指標(biāo)控制為由要求您出院，過15天后再辦理一次住院手續(xù)或?qū)δ淖≡嘿M(fèi)用總額進(jìn)行限制性規(guī)定？
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（1）是????? （2）否
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5
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您每天能了解當(dāng)天的醫(yī)療消費(fèi)情況嗎？
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（1）是????? （2）否
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6
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您在醫(yī)院產(chǎn)生的費(fèi)用與實(shí)際結(jié)算費(fèi)用是否相符？
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（1）是????? （2）否
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7
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符合病種付費(fèi)的疾病，醫(yī)院是否向您出具知情同意書，按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容保證醫(yī)療質(zhì)量，按照病種付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用？
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（1）是????? （2）否
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8
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您對(duì)這家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的總體評(píng)價(jià)是：
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（1）滿意??? （2）比較滿意
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（3）一般??? （4）不滿意
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9
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您對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見和建議？
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制表單位：云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心
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2020年9月11日
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