一、甲狀腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象
第一診斷為甲狀腺癌(ICD-10：C73)
行甲狀腺癌根治手術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4伴40.4)。
(二)診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版)、《甲狀腺外科》(人民衛(wèi)生出版社，第1版)及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，第7版)。
1.癥狀及體征：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)。
2.影像學(xué)檢查：主要依靠超聲彩色多普勒、放射性核素掃描診斷，CT、MR及SPECT等可提供參考；
3.血清降鈣素測定對早期診斷甲狀腺髓樣癌有十分重要的價值。
4.病理：針吸細(xì)胞學(xué)診斷或術(shù)中冰凍活檢。
(三)選擇治療方案的依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版)、《甲狀腺外科》(人民衛(wèi)生出版社，第1版)及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，第7版)。
1.以手術(shù)治療為主，輔助應(yīng)用核素、甲狀腺激素及放射治療。
2.手術(shù)治療:對于不同病理類型的甲狀腺癌應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。
(1)乳頭狀癌、濾泡狀癌：甲狀腺次全切除(即病灶側(cè)甲狀腺葉全切除，對側(cè)甲狀腺葉次全切除，峽部全切除)或患側(cè)葉甲狀腺全切除+峽部切除；確定雙側(cè)腺體內(nèi)都有甲狀腺癌結(jié)節(jié)時，應(yīng)作全甲狀腺切除術(shù)及中央組淋巴結(jié)切除術(shù)。頸淋巴結(jié)腫大并證實為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行包括頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在內(nèi)的甲狀腺癌聯(lián)合根治手術(shù)。病灶相當(dāng)廣泛累及雙側(cè)腺體并轉(zhuǎn)移至雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移灶相互融合粘連應(yīng)作全甲狀腺切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。
(2)髓樣癌：術(shù)中如能以冰凍切片確診為髓樣癌，則應(yīng)作全甲狀腺切除。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天
入院前流程
1.入院前必須填報《新型冠狀病毒感染肺炎流行病學(xué)調(diào)查表》
2.入院前必須行胸片檢查、有條件者應(yīng)行胸部CT檢查。
3.根據(jù)患者有無流行病學(xué)接觸史及有無相應(yīng)癥狀予以不同篩查流程：
(1)針對有流行病學(xué)接觸史、或有發(fā)熱等相關(guān)癥狀、或胸片/胸部CT發(fā)現(xiàn)肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷者，應(yīng)指導(dǎo)患者到感染科發(fā)熱門診篩查，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若經(jīng)發(fā)熱門診篩查排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅持遵守防疫工作期間的各項基本原則；
(2)針對無流行病學(xué)接觸史且無發(fā)熱等相關(guān)癥狀、胸片/胸部CT報告未描述肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者首先就診于感染科或呼吸科門診，經(jīng)感染科或呼吸科門診篩查后，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅持遵守防疫工作期間的各項基本原則。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合ICD-10:C73甲狀腺癌的疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-3天
1.必需的檢查項目：
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；
(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；
(3)心電圖、胸部X線檢查；
(4)甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素；
(5)甲狀腺同位素掃描、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；
(6)請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。
2.根據(jù)患者病情可選擇：
(1)氣管正側(cè)位；
(2)肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；
(3)CT檢查。???
(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。如果手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物，使用第一代頭孢菌素。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
(八)手術(shù)日為入院第4-7天
1.麻醉方式：氣管內(nèi)全麻、局麻或頸叢麻醉。
2.手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺癌的組織學(xué)類型選擇甲狀腺癌手術(shù)。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補充血容量藥物(晶體、膠體)。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。???????????????????
5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)4-10天
1.生命體征監(jiān)測，嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生。
2.根據(jù)病情，按照《國家基本藥物》目錄選擇使用噴喉、止血藥、補液等治療，時間1-2 天(視具體情況而定)。
3.根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。
4.實驗室檢查：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)
1.無切口感染、引流管拔除。
2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。
3.飲食恢復(fù)，無需靜脈補液。
4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。
(十一)變異及原因分析
1. 術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變術(shù)式。
2. 根據(jù)臨床分期和術(shù)中情況決定是否術(shù)后131I放射治療。
3. 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
4.住院期間，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀者，按以下流程篩查和處理：
(1)上報科室負(fù)責(zé)人，同時聯(lián)系感染科或呼吸科會診；
(2)若會診結(jié)果考慮為新型冠狀病毒感染肺炎疑似病例，則需再次報告科室負(fù)責(zé)人，并報告醫(yī)院防控工作實施小組(或所在醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員，就地隔離患者至單間，同病房其他患者轉(zhuǎn)至另一病房?；颊咄顺霰九R床路徑，并記錄退出原因；
(3)防控工作實施小組(或所在醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員組織院內(nèi)專家會診，根據(jù)會診結(jié)果，決定是否啟動新型冠狀病毒病原核酸檢測；
(4)若新型冠狀病毒病原核酸檢測結(jié)果為陽性，則需將檢測標(biāo)本按規(guī)定送所在地疾病預(yù)防控制中心或其他指定機構(gòu)進(jìn)行復(fù)核檢測，防控工作實施小組(或所在醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員按照疾控中心指示將患者轉(zhuǎn)往至定點醫(yī)院、針對密切接觸人員實施醫(yī)學(xué)隔離觀察，并最終進(jìn)行疫點終末消毒；若新型冠狀病毒病原核酸檢測結(jié)果為陰性，則患者在病房繼續(xù)隔離觀察診治，24小時后復(fù)測。
(5)疑似病例可根據(jù)病情考慮轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療。(具體實施原則在防控專家組及防控工作組指導(dǎo)下參考國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)
二、甲狀腺惡性腫瘤臨床路徑表單
