2021年7月16日，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖南省日間手術(shù)醫(yī)保支付管理辦法(試行)〉的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法(試行)》)，現(xiàn)解讀如下：
??一、背景情況
??(一)日間手術(shù)納入按病種付費(fèi)管理，是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的有效探索。根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306 號(hào))規(guī)定：“鼓勵(lì)將日間手術(shù)納入按病種付費(fèi)范圍，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)談判協(xié)商等方式，合理確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)?！?
??(二)《湖南省人力資源和社會(huì)保障廳 湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)湖南省省級(jí)日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》(湘人社函〔2018〕178 號(hào))規(guī)定：“納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算的日間手術(shù)費(fèi)用，按現(xiàn)行醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策支付。實(shí)際運(yùn)行1 年后，視情況將適宜的日間手術(shù)納入按病種收付費(fèi)范圍，經(jīng)測(cè)算后合理確定病種收費(fèi)和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。”
??二、主要內(nèi)容
??《管理辦法(試行)》正文共四個(gè)部分，主要對(duì)日間手術(shù)的實(shí)施范圍、醫(yī)保支付及結(jié)算管理，日間手術(shù)實(shí)施按病種收付費(fèi)管理的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍、結(jié)算原則、工作要求等方面做了明確規(guī)定。附件為納入按病種收付費(fèi)管理的具體日間手術(shù)病種，共30個(gè)，每個(gè)病種均規(guī)定了病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和除外內(nèi)容等信息。
??(一)關(guān)于日間手術(shù)的實(shí)施范圍。需開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在國(guó)家日間手術(shù)(操作)試點(diǎn)病種及術(shù)式推薦目錄范圍內(nèi)自主選擇開(kāi)展日間手術(shù)病種和術(shù)式，向統(tǒng)籌區(qū)衛(wèi)健和醫(yī)保部門(mén)申報(bào)，經(jīng)評(píng)估確認(rèn)后納入報(bào)銷(xiāo)范圍，未經(jīng)評(píng)估確認(rèn)的日間手術(shù)費(fèi)用不得納入報(bào)銷(xiāo)范圍。鼓勵(lì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門(mén)的指導(dǎo)下、在安全可控范圍內(nèi)，探索開(kāi)展國(guó)家日間手術(shù)(操作)試點(diǎn)病種及術(shù)式推薦目錄范圍外的日間手術(shù)病種及術(shù)式。
??(二)關(guān)于日間手術(shù)按病種收付費(fèi)管理的實(shí)施范圍。從首批省級(jí)日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄中，遴選出已納入按病種收付費(fèi)管理以及開(kāi)展人次數(shù)較多的30個(gè)日間手術(shù)病種作為按病種收付費(fèi)管理病種。日間手術(shù)實(shí)際運(yùn)行1年后，各市州醫(yī)保部門(mén)要根據(jù)運(yùn)行期間的數(shù)據(jù)測(cè)算結(jié)果和臨床實(shí)施情況、患者意見(jiàn)反饋等，在征求專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，將符合條件的日間手術(shù)納入按病種收付費(fèi)管理范圍，并合理測(cè)算確定病種收費(fèi)和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
??(三)關(guān)于日間手術(shù)按病種收付費(fèi)管理的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)日間手術(shù)歷史費(fèi)用情況、臨床路徑成本測(cè)算結(jié)果、外省支付標(biāo)準(zhǔn)、政策變化等因素綜合測(cè)算確定了在長(zhǎng)部省屬醫(yī)院30個(gè)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各市州在不超過(guò)上述收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不低于在長(zhǎng)部省屬公立醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付水平的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際科學(xué)制定日間手術(shù)按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
??(四)關(guān)于日間手術(shù)按病種收付費(fèi)管理的工作要求。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)日間手術(shù)定點(diǎn)的可行性和安全性進(jìn)行評(píng)估和把關(guān)，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。加強(qiáng)對(duì)日間手術(shù)實(shí)施及其病種臨床路徑執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，建立并完善日間手術(shù)管理制度和技術(shù)規(guī)范，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量，防止過(guò)度醫(yī)療或醫(yī)療不足。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)收付費(fèi)管理工作。要及時(shí)將符合條件的日間手術(shù)納入按病種收付費(fèi)管理范圍，并確定病種收費(fèi)和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。要將日間手術(shù)醫(yī)保按病種支付管理納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，嚴(yán)格日間手術(shù)醫(yī)保按病種支付管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立日間手術(shù)管理部門(mén)或日間手術(shù)中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理日間手術(shù)患者，建立日間手術(shù)管理制度，規(guī)范入出院評(píng)估、手術(shù)安排、出院指導(dǎo)與隨訪，以及術(shù)后康復(fù)與隨診引導(dǎo)等有關(guān)工作。