一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象
第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌(ICD-10：C22.0)
行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)(ICD-9-CM-3：50.22/50.3)。
(二)診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版)及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版)。
1.主要癥狀：上腹或肝區(qū)疼痛不適，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀，消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。
2.體征：肝臟腫大以及肝硬化的體征。
3.影像學(xué)檢查：B超、動(dòng)態(tài)螺旋CT、MRI。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清AFP對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有較高的特異性。AFP>400ug/L并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細(xì)胞癌的診斷。
(三)選擇治療方案的依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版)及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版)。
1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，多學(xué)科評(píng)估結(jié)果。
2.根據(jù)腫瘤分期選擇治療方法。
3.患者滿足肝切除術(shù)的條件：
(1)(必備條件)患者的一般情況：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正?；騼H有輕度損害(Child-Pugh A級(jí))；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能(如ICGR 15)基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。
(2)可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：?jiǎn)伟l(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；若受腫瘤破壞的肝組織大于30%，則需殘肝組織不能低于全肝組織的50%；對(duì)多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)少于3 個(gè)，且最大結(jié)節(jié)＜5厘米，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-18天
入院前流程
1.入院前必須填報(bào)《新型冠狀病毒感染肺炎流行病學(xué)調(diào)查表》
2.入院前必須行胸片檢查、有條件者應(yīng)行胸部CT檢查。
3.根據(jù)患者有無(wú)流行病學(xué)接觸史及有無(wú)相應(yīng)癥狀予以不同篩查流程：
(1)針對(duì)有流行病學(xué)接觸史、或有發(fā)熱等相關(guān)癥狀、或胸片/胸部CT發(fā)現(xiàn)肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷者，應(yīng)指導(dǎo)患者到感染科發(fā)熱門診篩查，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時(shí)不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若經(jīng)發(fā)熱門診篩查排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過(guò)程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持遵守防疫工作期間的各項(xiàng)基本原則；
(2)針對(duì)無(wú)流行病學(xué)接觸史且無(wú)發(fā)熱等相關(guān)癥狀、胸片/胸部CT報(bào)告未描述肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者首先就診于感染科或呼吸科門診，經(jīng)感染科或呼吸科門診篩查后，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時(shí)不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過(guò)程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持遵守防疫工作期間的各項(xiàng)基本原則。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合ICD-10：C22.0原發(fā)性肝細(xì)胞癌疾病編碼。
2.患者本人有手術(shù)治療意愿。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備2-5天
1.必需的檢查項(xiàng)目：
(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查(含AFP)、感染性疾病篩查；
(3)胸片(正側(cè)位)、心電圖；
(4)肝臟CT平掃+增強(qiáng)或肝臟MRI/MRA，和/或肝膽胰腺B超。
2.根據(jù)病情，可考慮進(jìn)一步檢查：
(1)胃鏡、胃腸鋇劑造影：對(duì)合并門靜脈高壓癥的患者；
(2)靛氰綠清除率(ICGR)；
(3)超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和/或血?dú)夥治觯?
(4)必要時(shí)行選擇性動(dòng)脈造影:進(jìn)一步了解腫瘤侵犯情況及提供轉(zhuǎn)移證據(jù)。
(七)選擇用藥
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。
3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
(八)手術(shù)日為入院后第4-7天
1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。
2.手術(shù)方式：
(1)規(guī)則性肝切除(左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右后葉肝切除、尾葉肝切除)；
(2)非規(guī)則性肝切除術(shù)。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物(晶體、膠體)。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)6-11天
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物。
2.根據(jù)情況，選擇檢查項(xiàng)目：腹部B超、CT檢查、胸片等。
3.術(shù)后用藥：
(1)抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行；
(2)根據(jù)病情，按照《國(guó)家基本藥物》目錄要求選擇：制酸劑、營(yíng)養(yǎng)治療、護(hù)肝類藥物。
4.各種管道處理：根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
5.康復(fù)情況監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
6.傷口護(hù)理。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)
1.傷口愈合好，無(wú)感染征象。
2.腸道功能基本恢復(fù)。
3.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)復(fù)查無(wú)明顯異常，影像學(xué)復(fù)查(根據(jù)患者病情進(jìn)行)無(wú)明顯異常。
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥等。
(十一)變異及原因分析
1.合并癥及并發(fā)癥如全身重要器官功能不全，影響手術(shù)安全性者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.肝癌術(shù)前存在嚴(yán)重合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加：
(1)合并門靜脈主干癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、膽管癌栓；
(2)合并門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥：如消化道大出血；
(3)肝臟功能中重度損害：如肝性腦病、肝腎綜合癥、黃疸、凝血功能紊亂及難以控制腹水等；
(4)活動(dòng)性肝炎。
3.術(shù)前明確符合二期切除適應(yīng)證者。
4.不同意手術(shù)者，退出本路徑。
5.肝外廣泛轉(zhuǎn)移。
6. 住院期間，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀者，按以下流程篩查和處理：
(1)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人，同時(shí)聯(lián)系感染科或呼吸科會(huì)診；
(2)若會(huì)診結(jié)果考慮為新型冠狀病毒感染肺炎疑似病例，則需再次報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并報(bào)告醫(yī)院防控工作實(shí)施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員，就地隔離患者至單間，同病房其他患者轉(zhuǎn)至另一病房?；颊咄顺霰九R床路徑，并記錄退出原因；
(3)防控工作實(shí)施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員組織院內(nèi)專家會(huì)診，根據(jù)會(huì)診結(jié)果，決定是否啟動(dòng)新型冠狀病毒病原核酸檢測(cè)；
(4)若新型冠狀病毒病原核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則需將檢測(cè)標(biāo)本按規(guī)定送所在地疾病預(yù)防控制中心或其他指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核檢測(cè)，防控工作實(shí)施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員按照疾控中心指示將患者轉(zhuǎn)往至定點(diǎn)醫(yī)院、針對(duì)密切接觸人員實(shí)施醫(yī)學(xué)隔離觀察，并最終進(jìn)行疫點(diǎn)終末消毒；若新型冠狀病毒病原核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，則患者在病房繼續(xù)隔離觀察診治，24小時(shí)后復(fù)測(cè)。
(5)疑似病例可根據(jù)病情考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療。(具體實(shí)施原則在防控專家組及防控工作組指導(dǎo)下參考國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)
二、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑單
