各市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)分局：
根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（皖政辦〔2015〕24號(hào)）《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)工作的通知》（皖政辦秘〔2017〕316號(hào)）要求，我省在25個(gè)地區(qū)開展了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦（以下簡(jiǎn)稱商保經(jīng)辦）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）業(yè)務(wù)試點(diǎn)工作，經(jīng)過4年來的積極探索，初步形成了“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、管辦分開、適度競(jìng)爭(zhēng)、管理科學(xué)、便民惠民”的有效經(jīng)辦模式和運(yùn)行機(jī)制。為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合第三方評(píng)估報(bào)告建議，現(xiàn)就做好商保經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務(wù)工作通知如下：
一、自愿開展商保經(jīng)辦。各地要根據(jù)實(shí)際情況，本著自愿的原則，做好商保經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)工作。已經(jīng)開展商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點(diǎn)的25個(gè)地區(qū)可繼續(xù)開展商保經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，并結(jié)合“三保合一”“兩險(xiǎn)合并實(shí)施”后醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦統(tǒng)一的現(xiàn)實(shí)情況，可擴(kuò)大到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及醫(yī)保扶貧等醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，大病保險(xiǎn)承辦業(yè)務(wù)一并納入。鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)開展商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)。開展商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的地區(qū)，原則上1個(gè)市或縣（市、區(qū)）由1家商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦所有醫(yī)保業(yè)務(wù)，在條件成熟時(shí)要逐步過渡到1個(gè)市由1家商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦所有醫(yī)保業(yè)務(wù)。
二、推行獨(dú)立經(jīng)辦模式。各地要積極做好醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)和監(jiān)管業(yè)務(wù)的適度分離，開展商保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的，要以經(jīng)辦為主監(jiān)管為輔。商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組建專業(yè)結(jié)構(gòu)合理的經(jīng)辦團(tuán)隊(duì)，建立完善管理體系和運(yùn)行機(jī)制，且獨(dú)立經(jīng)辦。醫(yī)保基金支出戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（僅指醫(yī)療保障行政事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，下同）管理。原則上不采取商保機(jī)構(gòu)通過人事派遣的方式參與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人應(yīng)以適當(dāng)方式參加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作例會(huì)等，并作出具體制度安排。開展緊密型縣域醫(yī)共體改革地區(qū)要統(tǒng)籌處理好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)共體牽頭醫(yī)院之間的關(guān)系。
三、實(shí)行經(jīng)辦協(xié)議管理。各地應(yīng)按照法律法規(guī)和財(cái)務(wù)管理規(guī)定，科學(xué)合理確定商保機(jī)構(gòu)，對(duì)金額達(dá)到政府采購限額標(biāo)準(zhǔn)的，要依法開展政府采購。經(jīng)醫(yī)保行政主管部門授權(quán)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂不超過3年履行期限的委托經(jīng)辦服務(wù)合同；或一年一簽，經(jīng)考核合格的，分年續(xù)簽合同，累計(jì)最長(zhǎng)不超過3年。協(xié)議中要明確雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)以及保密要求等。
四、明確商保經(jīng)辦職責(zé)。商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持非營(yíng)利性原則，經(jīng)辦基本醫(yī)保業(yè)務(wù)，按照既有規(guī)定承辦大病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)，審核醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)和收費(fèi)，聯(lián)合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，定期開展醫(yī)?；鹗罩Х治?，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展政策宣傳，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查，向參保群眾提供政策咨詢，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公眾監(jiān)督。
五、科學(xué)確定經(jīng)辦費(fèi)用。各地綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、經(jīng)辦醫(yī)保類別、服務(wù)內(nèi)容等因素，依法依規(guī)確定經(jīng)辦費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由同級(jí)財(cái)政按規(guī)定統(tǒng)籌安排。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)用繼續(xù)通過大病保險(xiǎn)基金合理盈利率辦法支付。
六、建立激勵(lì)約束機(jī)制。建立并完善評(píng)估機(jī)制，醫(yī)保行政主管部門聯(lián)合相關(guān)部門安排醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托第三方機(jī)構(gòu)開展商保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的評(píng)估工作，并把評(píng)估結(jié)果作為安排商保經(jīng)辦費(fèi)用的重要因素。
七、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。各地要嚴(yán)格按照國(guó)家及省醫(yī)保局有關(guān)醫(yī)保信息化建設(shè)要求，對(duì)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)進(jìn)行建設(shè)、管理和運(yùn)維，商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)應(yīng)用醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。支持商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)互聯(lián)互通方式開展智能審核、在線對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督等工作。
八、加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)三方簽訂醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，建立完善由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織、商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理機(jī)制。商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)開展病歷評(píng)審、病歷檢查、數(shù)據(jù)分析、違規(guī)線索提供等工作，積極主動(dòng)參與對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作。
九、完善協(xié)調(diào)配合機(jī)制。開展商保經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)地區(qū)要建立由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、醫(yī)改、銀保監(jiān)等部門組成的協(xié)調(diào)機(jī)制，共同研究解決當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦過程中的問題。各地醫(yī)保行政主管部門要聯(lián)合相關(guān)部門，及時(shí)制定完善商保經(jīng)辦實(shí)施方案和配套政策措施，細(xì)化目標(biāo)和任務(wù)，明確時(shí)間進(jìn)度和要求，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，做好組織實(shí)施。商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照經(jīng)辦協(xié)議要求，建立完善管理制度、組建專業(yè)經(jīng)辦團(tuán)隊(duì)、開展經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、認(rèn)真履行職責(zé)。省醫(yī)保局等有關(guān)部門將定期對(duì)商保經(jīng)辦工作進(jìn)行督查指導(dǎo)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題，不斷完善政策措施。
受新冠肺炎疫情影響，已開展商保經(jīng)辦基本醫(yī)保的地區(qū)，按照有關(guān)法律法規(guī)，自2020年1月1日起至今年確定商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之日，可以繼續(xù)由原商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，但應(yīng)依法續(xù)簽合同。合同金額達(dá)到政府采購限額標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)《安徽省財(cái)政廳關(guān)于新型冠狀病毒疫情防控采購便利化的通知》（皖財(cái)購〔2020〕71號(hào)）要求，依法依規(guī)接受審計(jì)和監(jiān)督。自本文件印發(fā)之日起，各地抓緊遴選確定商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)工作。?
安徽省醫(yī)療保障局===========安徽省財(cái)政廳?
安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)=====中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)安徽監(jiān)管局
2020年9月18日