?? 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理的相關(guān)要求，我們起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可在2021年7月7日前提出意見和建議，以書面或電子郵件的形式向我局反映。
?? 電子郵箱：jjjgs@nhsa.gov.cn
?? 通訊地址：北京市西城區(qū)月壇北小街2號(hào)-9，國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司，郵編：100830
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年6月8日
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醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法
（征求意見稿）
第一條【目的依據(jù)】為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理工作，確保及時(shí)、有效處理舉報(bào)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保護(hù)自然人、法人或者其他組織合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定本辦法。
第二條【適用范圍】違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報(bào)處理，適用本辦法。
本辦法所稱舉報(bào)，是指自然人、法人或者其他組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）通過書面郵寄、來訪、電話、網(wǎng)絡(luò)上傳等途徑向醫(yī)療保障行政部門反映被舉報(bào)人涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)范性文件的行為。
本辦法所稱被舉報(bào)人，包括醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障業(yè)務(wù)承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以及參保人員等自然人、法人或者其他組織。
上級(jí)部門交辦、其他部門移交的舉報(bào)參照本辦法執(zhí)行。
第三條【分級(jí)負(fù)責(zé)】國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管和指導(dǎo)全國(guó)舉報(bào)處理工作，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門建立健全舉報(bào)處理工作機(jī)制，明確舉報(bào)處理工作的管理部門和承辦部門。
縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的違法違規(guī)行為的舉報(bào)處理工作。法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
第四條【處理原則】醫(yī)療保障行政部門處理舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、公正高效的原則，做到適用依據(jù)正確、程序合法。
第五條【社會(huì)監(jiān)督】鼓勵(lì)社會(huì)公眾和新聞媒體對(duì)涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
第六條【渠道公開】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在官方網(wǎng)站公開舉報(bào)電話、通信地址、舉報(bào)受理范圍等信息。
第七條【舉報(bào)管轄】舉報(bào)由被舉報(bào)行為發(fā)生地的縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門處理。法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
收到舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門不具備管轄處理權(quán)限的，應(yīng)當(dāng)告知舉報(bào)人直接向有管轄處理權(quán)限的醫(yī)療保障等行政部門提出。
下級(jí)醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為需要由上級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理的舉報(bào)，可以報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門決定；上級(jí)醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為有必要的，可以處理下級(jí)醫(yī)療保障行政部門接收的舉報(bào)。
第八條【實(shí)名與匿名】舉報(bào)分為實(shí)名舉報(bào)和匿名舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門對(duì)接收的舉報(bào)逐一登記管理。在舉報(bào)時(shí)提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效聯(lián)系方式的，為實(shí)名舉報(bào)。未提供本人真實(shí)身份信息或真實(shí)有效聯(lián)系方式的為匿名舉報(bào)。
對(duì)于實(shí)名舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)按本辦法要求，加大對(duì)實(shí)名舉報(bào)案件的查處力度，履行相關(guān)告知程序，做好對(duì)實(shí)名舉報(bào)人的信息保密工作。對(duì)于匿名舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門根據(jù)舉報(bào)內(nèi)容及舉報(bào)人提供的相關(guān)證據(jù)材料等依法進(jìn)行處理，不受本辦法規(guī)定的期限限制，也不履行本辦法規(guī)定的相關(guān)告知程序。
第九條【受理?xiàng)l件】同時(shí)符合下列條件的舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門予以受理：
（一）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍；
（二）有明確的被舉報(bào)人；
（三）有被舉報(bào)人違反相關(guān)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他規(guī)范性文件行為的具體事實(shí)；
（四）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料或線索。
第十條【不予受理】有下列情形之一的舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門不予受理：
（一）不符合本辦法第九條規(guī)定的受理?xiàng)l件的；
（二）已經(jīng)受理的舉報(bào)，舉報(bào)人在處理期間再次舉報(bào)，且舉報(bào)內(nèi)容無新的事實(shí)、證據(jù)材料的；
（三）已經(jīng)辦結(jié)的舉報(bào)，舉報(bào)人再次舉報(bào)，且舉報(bào)內(nèi)容無新的事實(shí)、證據(jù)材料的；
（四）依法應(yīng)當(dāng)通過訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑予以解決的；
（五）反映的被舉報(bào)人違法違規(guī)行為已由其他醫(yī)療保障行政部門依法處理，或已由醫(yī)療保障行政部門通過舉報(bào)以外的途徑發(fā)現(xiàn)并依法處理的；
（六）已經(jīng)或者依法應(yīng)當(dāng)由其他國(guó)家機(jī)關(guān)處理的；
（七）被舉報(bào)人主體滅失的；
（八）舉報(bào)人通過舉報(bào)方式進(jìn)行咨詢、政府信息公開申請(qǐng)、行政復(fù)議申請(qǐng)、信訪、紀(jì)檢監(jiān)察檢舉控告的；
（九）舉報(bào)時(shí)，舉報(bào)的涉嫌違法違規(guī)行為自行為發(fā)生之日起已超過二年的（涉嫌違法違規(guī)行為有連續(xù)或者繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計(jì)算）；
（十）其他依法不予受理的情形。
醫(yī)療保障行政部門經(jīng)審核認(rèn)為舉報(bào)中部分事項(xiàng)屬于受理范圍，部分事項(xiàng)不屬于受理范圍的，可作部分受理，并書面告知舉報(bào)人。
醫(yī)療保障行政部門受理舉報(bào)后發(fā)現(xiàn)存在本條所列情形的，可作出撤銷受理的決定，并書面告知舉報(bào)人。
第十一條【決定受理】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到舉報(bào)之日起15個(gè)工作日內(nèi)審查決定是否受理，并由承辦部門書面告知舉報(bào)人。
第十二條【管轄爭(zhēng)議】?jī)蓚€(gè)及兩個(gè)以上醫(yī)療保障行政部門對(duì)同一舉報(bào)均有處理權(quán)限的，由先受理的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)處理。處理權(quán)限發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生爭(zhēng)議之日起5個(gè)工作日內(nèi)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報(bào)請(qǐng)共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門，上級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自上報(bào)之日起5個(gè)工作日內(nèi)指定管轄。
第十三條【舉報(bào)處理】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)開展對(duì)舉報(bào)的調(diào)查工作，按照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》及醫(yī)療保障行政處罰等有關(guān)規(guī)定處理舉報(bào)，并由承辦部門在辦結(jié)后15個(gè)工作日內(nèi)書面告知舉報(bào)人處理結(jié)果。
第十四條【舉報(bào)撤回】在調(diào)查期限屆滿前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)申請(qǐng)的，視為放棄舉報(bào)。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)繼續(xù)完成調(diào)查，但不再將調(diào)查處理情況告知舉報(bào)人。
第十五條【配合調(diào)查】被舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查，如實(shí)提供相關(guān)材料。
第十六條【保密與回避】醫(yī)療保障行政部門及其工作人員在調(diào)查處理工作中，應(yīng)當(dāng)依法對(duì)獲悉的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及舉報(bào)材料中需要保密的內(nèi)容履行保密義務(wù)，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得對(duì)外泄露。
舉報(bào)處理工作中獲悉的國(guó)家秘密、工作秘密以及公開后可能危及國(guó)家安全、公共安全、經(jīng)濟(jì)安全、社會(huì)穩(wěn)定的信息，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密。
醫(yī)療保障行政部門工作人員與舉報(bào)事項(xiàng)、舉報(bào)人或者被舉報(bào)人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第十七條【舉報(bào)人義務(wù)】舉報(bào)人提供舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是，遵守法律法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)規(guī)定，對(duì)所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。舉報(bào)人捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，依法承擔(dān)法律責(zé)任。
第十八條【報(bào)告制度】國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門建立舉報(bào)處理工作年度報(bào)告制度，各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)于每年4月30日前，向國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門報(bào)告上一年度舉報(bào)處理工作情況。如有重大事項(xiàng)，各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門報(bào)告。
第十九條【信息公開】醫(yī)療保障行政部門對(duì)經(jīng)查實(shí)且具有重大社會(huì)影響的醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為舉報(bào)典型案例，可以向社會(huì)公布，但涉及國(guó)家秘密、工作秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的，依照《中華人民共和國(guó)政府信息公開條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條【舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)】經(jīng)查實(shí)符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。
第二十一條【檔案管理】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在辦結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)，依據(jù)相關(guān)檔案管理規(guī)定，對(duì)舉報(bào)處理過程中涉及的相關(guān)資料立卷歸檔，留檔備查。
第二十二條? ?涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域其他違法違規(guī)問題的舉報(bào)，參照本辦法執(zhí)行。相關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)務(wù)院文件有特別規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第二十三條? ?本辦法所稱書面告知，包括紙質(zhì)告知以及通過平臺(tái)短信等電子信息形式進(jìn)行的告知。
第二十四條? ?各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
第二十五條? ?本辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十六條? ?本辦法自2021年××月××日起施行。