??? 為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）精神，省醫(yī)保局擬制了《安徽省醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋監(jiān)督檢查制度》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管清底徹查制度》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項整治制度》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門會商制度》四項制度征求意見稿，現(xiàn)面向社會征求意見建議，請于9月30日前將有關(guān)意見建議反饋至省醫(yī)保局基金監(jiān)管處。
??? 聯(lián)系人：戚志春
??? 聯(lián)系電話：0551-69029716
??? 電子郵箱：12948733@qq.com
安徽省醫(yī)療保障局
2021年9月1日
附件1：
安徽省醫(yī)保基金監(jiān)管全覆蓋監(jiān)督檢查制度
（征求意見稿）
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）文件精神，切實推進醫(yī)保基金監(jiān)督檢查全覆蓋，嚴肅查處各類醫(yī)保違法違規(guī)行為，嚴厲打擊各類欺詐騙保亂象，維護醫(yī)療保障基金安全，結(jié)合我省實際制定本制度。
一、工作目標
通過開展每年一次100%全覆蓋檢查，對各級定點醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)常態(tài)化開展監(jiān)督檢查，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，確保廣大參保人“治病錢”“救命錢”安全，推動我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二、檢查分工
省級醫(yī)療保障部門負責全覆蓋檢查省屬公立定點醫(yī)療機構(gòu)，組織開展對省、市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的檢查；市級醫(yī)療保障部門負責全覆蓋檢查市屬定點醫(yī)療機構(gòu)，組織開展對縣（區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的檢查；縣級醫(yī)療保障部門負責全覆蓋檢查縣屬定點醫(yī)療機構(gòu)。社會辦醫(yī)療機構(gòu)按照屬地管理原則，由所在地醫(yī)保部門負責檢查。
三、檢查內(nèi)容
全覆蓋檢查內(nèi)容主要包括：定點醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理制度建立及運行情況、崗位設(shè)置及人員履職情況；醫(yī)?；鹗褂每己嗽u價體系建立健全情況；醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)開展情況；國家、省、市、縣（區(qū)）四級舉報投訴線索核實調(diào)查情況；醫(yī)?；鹬贫日吲嘤柤斑`規(guī)行為自查自糾情況等。
四、檢查方式
根據(jù)國家和省醫(yī)保基金監(jiān)管年度工作部署和實際需要，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安司法等相關(guān)部門，積極引入第三方機構(gòu)，通過現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查、交叉互查、協(xié)議評估等方法開展監(jiān)督檢查，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)全覆蓋。
一是重點檢查。各級醫(yī)保部門根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)上一年度醫(yī)保政策執(zhí)行情況、信用評價情況、舉報線索情況等，確定不少于本級醫(yī)保部門全覆蓋檢查對象的30%作為重點檢查對象，對其醫(yī)保政策執(zhí)行落實情況進行全面檢查。
二是常規(guī)檢查。重點檢查對象之外的其他檢查對象為常規(guī)檢查對象，重點查處上一年度查處問題整改落實情況。
三是專項整治。針對一定范圍或特定領(lǐng)域內(nèi)普遍存在、可能造成醫(yī)保基金重大損失或惡劣社會影響的醫(yī)保違法違規(guī)行為，組織開展專項整治。
四是清底徹查。針對投訴舉報、上級交辦、媒體曝光或日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)存在嚴重欺詐騙保行為的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，組織開展清底徹查。
五是經(jīng)辦檢查。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應結(jié)合醫(yī)保定點申請和服務(wù)協(xié)議續(xù)簽等，積極開展協(xié)議評估，開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查，重點檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理情況。
五、工作要求
（一）提高政治站位，壓實監(jiān)管責任。各級醫(yī)保部門要增強政治意識，提高政治站位，壓實屬地基金監(jiān)管責任，嚴格按照制度，明確責任分工，確保全覆蓋檢查工作部署落實到位。各級醫(yī)保部門主要負責同志要負起總責，把準重點，突破難點，認真落實。對未按照制度要求或違規(guī)履行監(jiān)督檢查職責的，嚴肅追責問責。
（二）加強協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力。各級醫(yī)保部門要積極主動與紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安司法等相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)違規(guī)違紀違法問題線索，移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門，落實一案多查、一案多處工作機制，形成基金監(jiān)管合力。
（三）嚴明紀律規(guī)矩，廉潔高效工作。各級醫(yī)保部門在開展監(jiān)督檢查過程中，要嚴格遵守法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，規(guī)范檢查流程和處罰程序，不斷推動監(jiān)管工作信息公開透明。要嚴格遵守廉政紀律規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，嚴禁收受檢查對象的財物和接受宴請。
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附件2：
安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管清底徹查制度
（征求意見稿）
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）文件精神，深入推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，深挖徹查各類嚴重欺詐騙保行為，維護醫(yī)療保障基金安全，結(jié)合我省實際制定本制度。
一、清底徹查對象
經(jīng)投訴舉報、上級交辦、媒體曝光或日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)存在以下嚴重欺詐騙保行為的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)。
（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
二、清底徹查程序
發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在上述嚴重欺詐騙保行為時，立即研究決定并及時啟動清底徹查，根據(jù)欺詐騙保行為特點，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、紀檢監(jiān)察等部門組建清底徹查檢查組，通過數(shù)據(jù)篩查、病歷核查、走訪調(diào)查等方式，對機構(gòu)和個人法定有效追溯期內(nèi)所有醫(yī)保結(jié)算行為進行深挖徹查、嚴肅處理，確保相關(guān)問題見底清零。
四、起底徹查方法
利用第三方力量，梳理匯總涉及欺詐騙保的定點醫(yī)藥機構(gòu)法定追溯期內(nèi)所有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，篩查出欺詐騙保可疑線索。根據(jù)數(shù)據(jù)篩查線索，聯(lián)合衛(wèi)健部門組織臨床醫(yī)藥專家對所有病歷進行逐個排查，鎖定可疑病歷。聯(lián)合公安、紀檢監(jiān)察等部門對可疑病例涉及的醫(yī)護人員及患者進行走訪調(diào)查，核實住院情況、治療情況以及檢查情況。完善證據(jù)后，移交相關(guān)部門嚴肅處理。
五、清底徹查結(jié)果應用
（一）反饋通報。清底徹查結(jié)束后，聯(lián)合清底徹查檢查組要及時將檢查情況向當?shù)卣歪t(yī)保等相關(guān)部門通報。指出存在的主要問題，分析產(chǎn)生的原因，提出整改意見建議。要跟蹤涉事機構(gòu)和個人處理進展，督促當?shù)卣陀嘘P(guān)部門依法依規(guī)依紀嚴肅處理。
（二）嚴肅處理。充分發(fā)揮考核的指揮棒和風向標作用，對涉事機構(gòu)所在地醫(yī)保部門，在各類考核和評先評優(yōu)中實行“一票否決”。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，扣除相關(guān)醫(yī)護人員醫(yī)保醫(yī)師積分，解除涉事醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并依法行政處罰。
（三）責任追究。對涉事的定點醫(yī)藥機構(gòu)以及存在失職瀆職，失察失管甚至內(nèi)外勾結(jié)的公職人員，依法依紀依規(guī)嚴肅追責問責。對涉嫌違紀的或者作風方面存在嚴重問題的，移交紀檢監(jiān)察部門處理；對涉嫌違法的，堅決移送司法機關(guān)處理。
五、有關(guān)要求
（一）強化組織領(lǐng)導。各級醫(yī)保部門要進一步提高思想認識，切實將強化醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)療保障工作的“生命線”，充分發(fā)揮清底徹查在基金監(jiān)管工作中的重要作用，主要負責同志要親自抓、負總責，分管領(lǐng)導要靠前指揮，具體抓好清底徹查的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、方案制定、人員組織、時間安排等日常工作。
（二）注重工作實效。各級醫(yī)保部門要堅持效果導向，隨時掌握本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢，及時組織開展清底徹查。清底徹查過程中，要力戒形式主義、官僚主義作風，敢于較真碰硬，發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、處理一起，充分發(fā)揮清底徹查的震懾效應。
（三）嚴明檢查紀律。清底徹查過程中要堅持實事求是、公平公正的原則，堅持集體決策，檢查人員不得擅自表態(tài)。要嚴守紀律要求和廉潔自律規(guī)定。
附件3：
安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項整治制度
（征求意見稿）
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）文件精神，縱深推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升基金監(jiān)管實效，靶向糾治各類典型醫(yī)保違法違規(guī)行為，維護醫(yī)療保障基金安全，結(jié)合我省實際制定本制度。
一、專項整治對象
各級各類醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及受委托開展醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)。
二、專項整治內(nèi)容
在一定范圍或特定領(lǐng)域內(nèi)普遍存在，可能造成醫(yī)保基金重大損失或惡劣社會影響的醫(yī)保違法違規(guī)行為。
三、專項整治程序
經(jīng)投訴舉報、上級交辦、媒體曝光或日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)可能存在上述違法違規(guī)行為時，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門研究決定，在轄區(qū)內(nèi)及時啟動專項整治。組織專項整治工作組，認真制定整治方案，精準確定整治對象和整治內(nèi)容。根據(jù)違法違規(guī)行為特點，抽調(diào)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M建專項檢查組，通過數(shù)據(jù)篩查、病歷核查、走訪調(diào)查等方式，認真開展專項整治，對查實的違法違規(guī)行為依紀依規(guī)依法嚴肅處理，確保發(fā)現(xiàn)一例、整治一域。
四、專項整治方法
（一）數(shù)據(jù)篩查。充分利用第三方力量，梳理匯總整治對象醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中涉及整治內(nèi)容的數(shù)據(jù)信息，篩查處疑似違規(guī)線索，為現(xiàn)場核查提供數(shù)據(jù)支撐。
（二）現(xiàn)場核查。針對篩查處的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，開展現(xiàn)場核查，通過抽查病歷（銷售記錄）、核對進銷存、問詢當事人等方式，鎖定違規(guī)性質(zhì)及金額。
（三）聯(lián)合檢查。根據(jù)專項整治內(nèi)容，視情聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等相關(guān)部門開展聯(lián)合檢查，提升檢查實效。
（四）交叉互查。對于可能存在人情干擾等原因影響專項整治工作推進的，可采取交叉互查方式開展，省級專項整治過程中，可組織各市交叉互查；市級專項整治可由各縣（區(qū)）交叉互查；縣級專項整治可向市醫(yī)保部門申請，由市轄其他縣（區(qū)）異地交叉檢查。
五、專項整治結(jié)果應用
（一）反饋通報。專項整治工作結(jié)束后，牽頭開展專項整治的醫(yī)保部門要及時將檢查情況向當?shù)蒯t(yī)保部門反饋，必要時向同級衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門通報，情況嚴重的可以以提示函的形式向當?shù)卣▓?。通報中要肯定好的?jīng)驗做法，指出存在的主要問題，提出處理意見建議。同時，要督促指導被檢查單位建立問題清單、責任清單、整改清單，做好整改工作，并視情對整改落實情況回頭看。
（二）績效運用。發(fā)揮考核的指揮棒和風向標作用，將專項整治和問題整改情況納入對各級醫(yī)療保障部門年度目標考核內(nèi)容，并作為日?？荚u和推優(yōu)評先的重要依據(jù)。發(fā)揮信用評價在基金監(jiān)管中積極作用，將專項整治結(jié)果納入對各級定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價內(nèi)容，強化信用評價結(jié)果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。
（三）責任追究。對發(fā)現(xiàn)存在嚴重問題的相關(guān)機構(gòu)和責任人，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行追責問責。對涉嫌違紀的或者作風方面存在嚴重問題的，按照管理權(quán)限移交有關(guān)部門進行處理；對涉嫌違法的，堅決移送司法機關(guān)處理。
五、有關(guān)要求
（一）強化組織領(lǐng)導。各級醫(yī)保部門要進一步提高思想認識，切實將強化醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)療保障工作的“生命線”，充分發(fā)揮專項整治在基金監(jiān)管工作中的重要作用，主要負責同志要親自抓、負總責，分管領(lǐng)導要靠前指揮，具體抓好專項整治的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、方案制定、人員組織、時間安排等日常工作。
（二）注重工作實效。各級醫(yī)保部門要堅持問題導向，及時掌握本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢，每年至少組織開展一次專項整治。專項整治過程中，要力戒形式主義官僚主義作風，敢于較真碰硬，由點及面、靶向糾治各類典型醫(yī)保違法違規(guī)行為。
（三）嚴明檢查紀律。專項整治過程中要堅持實事求是、公平公正的原則，堅持集體決策，檢查人員不得擅自表態(tài)。要嚴守紀律要求和廉潔自律規(guī)定，輕車簡從，不增加基層負擔。
附件4：
安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門會商制度
(征求意見稿)
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）文件精神，提升工作效率、暢通部門聯(lián)絡(luò)渠道、加強工作交流，省醫(yī)保局緊緊依托省維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導小組，結(jié)合我省實際制定本制度。
一、會商內(nèi)容
（一）貫徹落實黨中央、國務(wù)院及省委、省政府關(guān)于醫(yī)保工作的決策部署；
（二）研究解決醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管工作重大問題；
（三）研究、擬定醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作計劃、階段性工作方案和措施；
（四）組織多部門開展聯(lián)合檢查或?qū)ｍ棛z查；
（五）組織、協(xié)調(diào)有關(guān)部門對醫(yī)療保障基金安全突出問題進行深挖徹查；
（六）其他需要會商事項。
二、會商方式
（一）會議會商。依托省維護醫(yī)保基金安全領(lǐng)導小組開展會商，原則一年召開一次，會議由省維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導小組組長或受委托的副組長召集；根據(jù)工作需要，可增加召開會商會議；會商會議紀要，由召集人審簽后印發(fā)，重大事項及時向省委、省政府報告。
（二）專項會商。涉及聯(lián)合檢查、專項檢查、深挖徹查等專項事務(wù)時，可由省醫(yī)保局主要負責同志或分管負責同志召集；省維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導小組成員單位（以下簡稱成員單位）可以根據(jù)工作需要提出組織會商的建議；研究審議具體工作事項時，可視情況召集部分成員單位分管負責同志參加會商，也可邀請專家參加會商；會商會議紀要，由召集人審簽后印發(fā)。
（三）聯(lián)絡(luò)員會商。涉及檢查人員的抽調(diào)、部門文件的會簽、相關(guān)會議的通知、案件查處情況的通報等具體事務(wù)時，可由省醫(yī)保局基金監(jiān)管處主要負責同志召集；可根據(jù)具體的事務(wù)，視情況召集部分成員單位聯(lián)絡(luò)員參加會議參加會商，也可邀請專家參加會商；參加會商的聯(lián)絡(luò)員要將會商的情況及時向各成員單位分管負責同志匯報。
三、工作要求
（一）各成員單位要按照工作職能，主動研究改革完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制等相關(guān)工作，及時制定推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的政策措施或提出政策措施建議。
（二）按要求參加會商，認真落實會商確定的工作任務(wù)和議定事項。
（三）加強政策聯(lián)動、信息互通和工作協(xié)作，相互支持，行程工作合力，充分發(fā)揮會商作用，健全高效運行的長效工作機制，共同維護好醫(yī)療保障基金安全。
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