根據(jù)我市行政規(guī)范性文件制定管理的相關(guān)規(guī)定，舟山市醫(yī)療保障局研究起草了《關(guān)于完善醫(yī)療保障費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作的通知》（征求意見稿）,現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。如有修改意見或建議，請(qǐng)于2020年4月17日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至舟山市醫(yī)療保障局待遇保障和服務(wù)管理處。
電子郵箱：346374825@qq.com
傳 ??真：0580-2283286
聯(lián)系地址：舟山市醫(yī)療保障局待遇保障和服務(wù)管理處（舟山市定海區(qū)千島街道翁山路530號(hào)15樓）
舟山市醫(yī)療保障局
2020年4月7日
關(guān)于完善醫(yī)療保障費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作的通知
（征求意見稿）
為切實(shí)提高我市醫(yī)療保障費(fèi)用市內(nèi)外聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算覆蓋率和成功率，滿足參保人員就醫(yī)購藥需求，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，根據(jù)國家和省有關(guān)文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、開展特殊病門診異地聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算
為提高特殊病門診異地聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算率，經(jīng)認(rèn)定為特殊病的參保人員，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診刷卡結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的第一診斷為該特殊病病種，處方用藥含該特殊病相對(duì)應(yīng)藥品1種及以上的，該次處方藥品費(fèi)用按特殊病門診待遇結(jié)算，否則按普通門診待遇結(jié)算；診療項(xiàng)目費(fèi)用按特殊病門診待遇結(jié)算。省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊病門診費(fèi)用，待實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)傳送后，按上述辦法刷卡結(jié)算。加強(qiáng)刷卡信息監(jiān)測(cè)，根據(jù)運(yùn)行情況適時(shí)完善特殊病門診刷卡結(jié)算規(guī)則，在提高聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算率的同時(shí)確?；疬\(yùn)行安全。
二、完善信息變更后醫(yī)?？ㄖ刂棉k法
參保人員在醫(yī)保險(xiǎn)種或統(tǒng)籌區(qū)變更后，在本市內(nèi)就醫(yī)的，無需進(jìn)行醫(yī)?？ㄖ刂茫醋兏蟮南嚓P(guān)待遇刷卡結(jié)算（醫(yī)保待遇等待期除外）；在市外刷卡就醫(yī)的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?？ㄐ畔⒅刂谩⑨t(yī)?？ㄖ刂脵?quán)限下放至有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害門診起付標(biāo)準(zhǔn)
為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在校學(xué)生意外傷害門診費(fèi)用刷卡結(jié)算，明確意外傷害門診起付標(biāo)準(zhǔn)為每年度50元。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診斷為依據(jù)，屬于意外傷害范圍內(nèi)診斷的相關(guān)費(fèi)用按意外傷害門診待遇刷卡結(jié)算。
四、完善職工醫(yī)?；暖熥≡航Y(jié)算辦法
根據(jù)職工醫(yī)保參保人員住院化放療三個(gè)月內(nèi)費(fèi)用合并報(bào)銷政策，經(jīng)過合理測(cè)算，在確保參保人員醫(yī)保待遇不受影響的前提下實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算，職工醫(yī)保參保人員住院化放療的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為100元/次。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的疾病診斷，同時(shí)以該次住院使用的化療藥物或放療項(xiàng)目，確定按化放療住院待遇進(jìn)行省內(nèi)刷卡結(jié)算。省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院化放療費(fèi)用，待實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)傳送后，按上述辦法刷卡結(jié)算。
五、明確談判藥品和大病用藥結(jié)算政策
為提高國家談判藥品及浙江省大病用藥刷卡結(jié)算率，規(guī)范該類藥品定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷政策，明確這部分藥品費(fèi)用暫不列入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額控費(fèi)額度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病情需要配備使用有關(guān)藥品或出具電子外配處方，嚴(yán)禁推諉病人。參保人員在市外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的該類藥品，按有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。具體藥品如下：
（一）國家通過談判納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付范圍的藥品。
（二）浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品。
（三）已納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2019年版）》的原浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品。
（四）已納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2019年版）》的原國家談判藥品。
六、調(diào)整職工醫(yī)保待遇等待期政策
中止職工醫(yī)療保險(xiǎn)后重新參保的，在連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月后，開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)超過6個(gè)月或6個(gè)月內(nèi)（含6個(gè)月）欠費(fèi)未補(bǔ)繳的，需重新辦理參保手續(xù)，從重新辦理參保手續(xù)之日起，連續(xù)繳費(fèi)3個(gè)月后開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中欠費(fèi)超過6個(gè)月補(bǔ)繳的只計(jì)算繳費(fèi)年限，補(bǔ)繳時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，跨年度補(bǔ)繳的按新年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
七、完善醫(yī)保險(xiǎn)種之間轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法
中止參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，中止當(dāng)月中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，在辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的次月起，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度剩余月份的相應(yīng)待遇。中止參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，中止當(dāng)月參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，如職工醫(yī)療保險(xiǎn)為首次參保，在辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的次月起，享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)待遇；如職工醫(yī)療保險(xiǎn)為中止參保狀態(tài)的，在辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后，開始享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)待遇。
八、調(diào)整未刷卡醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限
參保人員未聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定可予報(bào)銷的，從該次診療發(fā)票出具后一年內(nèi)，參保人員可通過“網(wǎng)上辦、掌上辦、自助辦”或到各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理報(bào)銷手續(xù)，超過一年的不予報(bào)銷（涉及第三者賠償?shù)忍厥馇闆r除外）。
上述內(nèi)容涉及政策調(diào)整的從2020年5月1日起執(zhí)行。