??魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕21號
各市醫(yī)療保障局、財政局：
?? 為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，省醫(yī)療保障局、省財政廳制定了《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。
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山東省醫(yī)療保障局
?? 山東省財政廳
????????????????????????????????? 2021年5月7日
山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金 行為舉報獎勵實施細則??
第一章?總??則
第一條??為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本實施細則。
第二條??本細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、長期護理保險、職工大病保險、居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金等專項基金。
第三條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。
第四條??鼓勵自然人、法人和非法人組織(以下簡稱舉報人) 舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。
舉報行為應(yīng)是自愿行為。?各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可以聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。
第五條??舉報人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門進行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障部門進行舉報。
上級醫(yī)療保障部門受理的跨統(tǒng)籌地區(qū)舉報，由兩個或以上醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，分別就舉報本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。
第六條??省級和各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當多渠道向社會公布本級舉報方式，方便舉報人舉報。
第七條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級政府預(yù)算。
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第二章??獎勵范圍
第八條??對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)證據(jù)及線索，經(jīng)查證屬實，適用本細則的，予以獎勵。
舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員或近親屬的，不適用本細則。
第九條??舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
(一)舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失，或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失;
(二)提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握;
(三)選擇愿意得到舉報獎勵。
第十條??舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵:
(一)匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后無法確認其身份的;
(二)不能提供違法行為線索，或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當手段獲取證據(jù)的；
(三)舉報內(nèi)容含糊不清、缺乏事實根據(jù)的;
(四)提供的線索與查處的違法行為無關(guān)的;
(五)提供的主要事實、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的;
(六)違法單位和個人在被舉報前已經(jīng)向醫(yī)療保障部門或司法機關(guān)報告其違法行為的;
(七)從國家機關(guān)、經(jīng)辦機構(gòu)或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的;
（八）所舉報的事項，舉報本人為違規(guī)、違法責任人的；
（九）其他不予獎勵的情形。
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第三章??獎勵認定
第十一條??舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的舉報行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
第十二條??以下為本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
4.定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為，造成醫(yī)療保障基金損失的。
（二）參保人員的欺詐騙保行為：
1.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益等行為，造成醫(yī)療保障基金損失的。
（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：
通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
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第四章??獎勵標準
第十三條??舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應(yīng)當采用非現(xiàn)金方式支付。
因舉報使醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)停止撥付、避免醫(yī)療保障基金損失的，可視情形給予200元至1000元獎勵。
第十四條??對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員及其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為分類確定獎勵標準，按照獎勵標準計算不足200元的，給予200元獎勵。
(一)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的3%獎勵。
(二)舉報定點零售藥店及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的3%獎勵。
(三)舉報參保人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的5%獎勵。
(四)舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的5%獎勵。
(五)舉報其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的2%獎勵。
最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。
第十五條??舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員或原工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，最高不超過查實欺詐騙保金額的6%。
第五章??獎勵程序
第十六條??醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報線索，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
第十七條??對屬于受理范圍的舉報線索，醫(yī)療保障部門應(yīng)當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)療保障部門負責人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)集體研究后，可以適當延長，最長不超過6個月。
第十八條??醫(yī)療保障部門在舉報線索查結(jié)后15日內(nèi)，通知符合獎勵條件的舉報人領(lǐng)取獎金。
醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金。
第十九條??醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時兌付獎金。對符合獎勵條件的，及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填寫《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》（見附件1），按照權(quán)限和程序?qū)徟螅蚺e報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》（見附件2），通知舉報人到指定地點辦理領(lǐng)獎手續(xù)。
第二十條??舉報人應(yīng)當在接到領(lǐng)獎通知書之日起60日內(nèi)，到醫(yī)療保障部門指定地點領(lǐng)取獎金。舉報人逾期不領(lǐng)取獎金，視同放棄領(lǐng)取獎金。
舉報人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》領(lǐng)取獎金。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間、內(nèi)容確定第一舉報人為獎勵對象;聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。
第二十一條??舉報人不能親自領(lǐng)取獎金的，可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》。
舉報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員代行領(lǐng)取獎金，代領(lǐng)人應(yīng)當持委托人的授權(quán)委托書和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證到醫(yī)療保障部門指定的地點辦理領(lǐng)取獎金手續(xù)。
第二十二條??舉報人或者代領(lǐng)人領(lǐng)取獎金時，應(yīng)當在《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領(lǐng)取憑證》（見附件3）上簽名、捺手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。
《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障部門妥善保存。
第二十三條??醫(yī)療保障部門發(fā)放獎金時，應(yīng)舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。
第二十四條??醫(yī)療保障部門支付舉報獎金時，應(yīng)當嚴格審核，防止騙取冒領(lǐng)。
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第六章??責任及其他
第二十五條??醫(yī)療保障部門應(yīng)當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第二十六條??舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應(yīng)責任。
第二十七條??醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。
第二十八條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障和財政部門，可根據(jù)本細則，對具體獎勵標準、獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
第二十九條??本細則由省醫(yī)療保障局負責解釋，自2021年6月6日起施行，有效期至2026年6月5日。
此前有關(guān)規(guī)定與本細則不一致的，按本細則執(zhí)行。
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附件：1.舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表
2.舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書
3.舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證
附件1
舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表
編號：
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舉報人姓名或
代號
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身份證號碼或身份識別信息
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舉報人聯(lián)系方式
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立案日期
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結(jié)案日期
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案件（宗）編號
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開戶行
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賬號
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舉報內(nèi)容
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案件查處情況
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基金監(jiān)管機構(gòu)
獎勵建議
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經(jīng)核查，舉報人舉報的欺詐騙保違法違規(guī)行為屬實。查實違法違規(guī)金額??????元。根據(jù)《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》第???條第???款，應(yīng)按???％給予獎勵，建議獎勵金額???元，大寫???????????元。
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經(jīng)辦人：??????負責人：?????????年??月??日
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財務(wù)機構(gòu)意見
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年??月??日
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審批意見
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年??月??日
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附件2
舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書
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你（你單位）于??年?月??日舉報，經(jīng)過立案調(diào)查，已依法作出處理，于??年??月??日將處理結(jié)果告知你，并啟動獎勵程序。根據(jù)《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》并經(jīng)審核，我局決定對你的上述舉報給予??元（大寫???????元）獎勵。請自接到本告知書之日起60日內(nèi)，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》到我局領(lǐng)取獎金；由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》；舉報人是法人或社會組織，可以委托本單位工作人員代行領(lǐng)取獎金，代領(lǐng)人應(yīng)當出具委托人的授權(quán)委托書和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎通知書》。
無正當理由逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為放棄領(lǐng)取獎勵。
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
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??????????????????????????????????????年???月???日
?
注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存入獎勵檔案，第二聯(lián)交舉報人。
附件3
舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證
編號：
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案件編號
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案件名稱
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被舉報人名稱
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舉報獎金數(shù)額
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經(jīng)辦人
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領(lǐng)款人
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今領(lǐng)到舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金????元（大寫????????元）。
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領(lǐng)款人(簽名、手印)：
身份證或者其他有效證件號碼：
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年???月???日
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