市醫(yī)保局直屬分局、市醫(yī)保中心、各區(qū)衛(wèi)健局：
??? 今年以來(lái)，我市開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作，取得階段性成效。近日,新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問(wèn)題,性質(zhì)惡劣,影響極壞,為舉一反三，重拳出擊，強(qiáng)化監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕此類問(wèn)題在我市發(fā)生，決定在全市范圍內(nèi)立即開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”行動(dòng)?，F(xiàn)將《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合我市實(shí)際，加強(qiáng)協(xié)同配合，共同做好專項(xiàng)治理“回頭看”行動(dòng)。
廈門(mén)市醫(yī)療保障局 ??????廈門(mén)市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年12月23日
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作方案
??? 根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室?國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號(hào)）《福建省醫(yī)療保障局 福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》（閩醫(yī)?！?020〕95號(hào)）的工作部署，決定在全市范圍內(nèi)立即開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”行動(dòng)，為確保此項(xiàng)工作順利開(kāi)展，特制定本方案。
一、工作目標(biāo)
深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于基金監(jiān)管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，統(tǒng)一思想，凝心聚力，打擊欺詐騙保行為“零容忍”。堅(jiān)持全面覆蓋與重點(diǎn)篩查相結(jié)合、抽查復(fù)查與自查自糾相結(jié)合、強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督與加大懲戒力度相結(jié)合，鞏固醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作成果，深化治理完善基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
二、時(shí)間范圍
專項(xiàng)治理“回頭看”范圍為全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是55家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，時(shí)間自發(fā)文之日起至2021年1月31日結(jié)束。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
本次“回頭看”由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委為牽頭單位，成立廈門(mén)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)檢查工作小組，成員主要由醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)抽調(diào)人員組成，職責(zé)分工如下：
市醫(yī)保局：負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實(shí)施協(xié)議處理、行政處罰，視情形分別移送市場(chǎng)監(jiān)管、公安機(jī)關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)處理。
市衛(wèi)健委：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合檢查。抽調(diào)專業(yè)人員參與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法、違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。
四、工作重點(diǎn)
（一）聚焦重點(diǎn)嚴(yán)查騙保行為?！盎仡^看”治理內(nèi)容主要聚焦在兩方面：一是誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車(chē)接車(chē)送”等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式,誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。二是虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段,對(duì)實(shí)際未住院治療的患者,通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。要壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)厲打擊，嚴(yán)肅查處，切實(shí)提升治理成效。
（二）堅(jiān)持監(jiān)督檢查全面覆蓋。根據(jù)前期專項(xiàng)治理梳理的線索，開(kāi)展更加精準(zhǔn)的“回頭看”。通過(guò)醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng),篩查全市2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院結(jié)算金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù),重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)健部門(mén)協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)治理的統(tǒng)一調(diào)度和監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)可疑線索開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查,實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無(wú)死角。
（三）加大宣傳強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)張貼打擊欺詐騙保的宣傳海報(bào)和舉報(bào)投訴電話，動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問(wèn)題。要完善舉報(bào)線索處理流程,充分利用舉報(bào)線索,以舉報(bào)線索為切入點(diǎn),舉一反三將轄區(qū)內(nèi)類似問(wèn)題、類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施,依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng),營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例,要發(fā)現(xiàn)一例,公開(kāi)曝光一例,強(qiáng)化震懾作用。
(四)嚴(yán)肅追查加大懲戒力度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行為的,由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回醫(yī)?；?并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,由衛(wèi)健部門(mén)依法給予處罰;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員,依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)健等部門(mén)工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的,移交有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
五、工作要求
（一）高度重視，全面部署。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX(qián)”，?要壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)健部門(mén)主要負(fù)責(zé)同志為專項(xiàng)行動(dòng)第一責(zé)任人，各相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員要高度重視專項(xiàng)治理活動(dòng)，依法徹查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，嚴(yán)格依法依規(guī)辦理，切實(shí)把問(wèn)題找準(zhǔn)找全找到位，把情況摸實(shí)摸清摸透徹，確保任務(wù)按時(shí)保質(zhì)完成，確保問(wèn)題線索整改處理到位，確保專項(xiàng)工作抓出成效。
（二）加強(qiáng)調(diào)度，上下協(xié)同。醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)對(duì)專項(xiàng)治理“回頭看”工作按周開(kāi)展調(diào)度，檢查工作小組于每周四17:00前，將全市本周專項(xiàng)治理情況以書(shū)面形式同時(shí)報(bào)送市醫(yī)保局和市衛(wèi)健委，如遇重大情況隨時(shí)報(bào)告。
（三）嚴(yán)肅紀(jì)律，依法執(zhí)法。在專項(xiàng)行動(dòng)中，檢查人員要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律要求。嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，嚴(yán)禁收受檢查對(duì)象財(cái)物和宴請(qǐng)。要嚴(yán)格遵守保密要求，嚴(yán)禁向被檢查對(duì)象、利益相關(guān)方或其他無(wú)關(guān)人等透露敏感信息，影響檢查工作正常開(kāi)展。
（四）認(rèn)真總結(jié)，完善制度。及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以案促學(xué)、以案促訓(xùn)、以案促管、以案豎威。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題仔細(xì)剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制機(jī)制，加快構(gòu)建覆蓋全方位、全流程、全領(lǐng)域、高效管用的基金監(jiān)管新格局，持續(xù)構(gòu)建打擊欺詐騙保的銅墻鐵壁。2021年1月25日以前，檢查小組分別向市醫(yī)保局和市衛(wèi)健委報(bào)送專項(xiàng)治理“回頭看”總結(jié)。
聯(lián)系人及電話：
市醫(yī)保局稽查處：蔡武龍
電話：0592-2892185
市衛(wèi)健委醫(yī)政處：劉碧麗
電話：0592-2130171
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
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抄送：福建省醫(yī)療保障局，福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)。
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廈門(mén)市醫(yī)療保障局 ??????????????????????????????2020年12月23日印發(fā)
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