市區(qū)各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，維護基金安全，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈浙江省開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯姆桨浮档耐ㄖ罚ㄕ汜t(yī)保聯(lián)發(fā)﹝2020﹞15號）要求，結(jié)合本市實際，我們制定了《金華市區(qū)開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯姆桨浮?，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
市醫(yī)保局聯(lián)系人：祝 玲? 聯(lián)系電話：83472203
林 宏??聯(lián)系電話：82822093
市衛(wèi)健委聯(lián)系人：何仙玲? 聯(lián)系電話：82469892
金華市醫(yī)療保障局?? 金華市衛(wèi)生健康委員會
2020年7月24日
金華市區(qū)開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用
醫(yī)保基金行為專項治理工作的方案
根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈浙江省開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯姆桨浮档耐ㄖ罚ㄕ汜t(yī)保聯(lián)發(fā)﹝2020﹞15號）要求，結(jié)合本市實際，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
通過定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改，醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作合力，督促定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、價格收費等行為，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險防控能力，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。
二、基本原則
（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。二是覆蓋2018年1月1日至2020年5月31日，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。
（二）突出重點。針對不同類型醫(yī)療機構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對于公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理違規(guī)收費、重復(fù)收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。
（三）分類處理。對于自查整改中發(fā)現(xiàn)問題，主動足額退回違法違規(guī)所得，及時整改到位的醫(yī)療機構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，即刻開展市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)抽查復(fù)查專項檢查行動，在抽查復(fù)查專項檢查行動或國家局、省局飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，要堅持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。
三、治理內(nèi)容
（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將有明確項目內(nèi)涵的診療項目重復(fù)收費；高套病種（病組）結(jié)算；超過政府定價、政府指導(dǎo)價標(biāo)準(zhǔn)收費；將不屬于價格項目除外內(nèi)容的低值醫(yī)用耗材另行收費；在政府公布的價格項目外自立項目收費。
（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)項目；將低價藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材套用高價收費等。
（三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；不符合住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算；過度檢查、化驗、用藥、治療等行為。
（四）虛假服務(wù)問題。偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變造財務(wù)憑證、醫(yī)療文書、票據(jù)和進銷存數(shù)據(jù)結(jié)算等。
（五）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；將非定點醫(yī)療機構(gòu)私自接入醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算；留存醫(yī)保證卡，套刷、盜刷醫(yī)保費用等。
四、工作安排
（一）開展自查自糾。7月31日前，市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門組織定點醫(yī)療機構(gòu)完成自查自糾工作（已完成2019年1月1日至11月30日自查自糾的定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)國家規(guī)定時間段，補充自查2018年1-12月和2019年12月及2020年1-5月期間的醫(yī)療服務(wù)收費行為），8月7日前，各定點醫(yī)療機構(gòu)將《2020年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況匯總表》（附件1-3）、《2020年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾（醫(yī)用耗材）情況匯總表》（附件4）蓋章后上報市醫(yī)保局醫(yī)療保障中心數(shù)據(jù)稽核科（市行政服務(wù)中心1607辦公室），統(tǒng)計表電子檔發(fā)至基金監(jiān)管郵箱（ jhybsjjh@163.com）。各定點醫(yī)療機構(gòu)要對照專項治理內(nèi)容，全面認(rèn)真自查，深入剖析違法違規(guī)根源問題，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，于9月20日前，完成整改工作，足額退回違法違規(guī)所得，并將自查整改情況書面報告市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門。
（二）開展抽查復(fù)查。8-9月，市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改情況開展抽查復(fù)查，重點抽查自查不認(rèn)真、走過場、投訴舉報多的定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上對所有定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。
（三）迎接飛行檢查。9-10月，省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委聯(lián)合組織開展飛行檢查。國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委也將適時對我市開展飛行檢查。各定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合國家和省級飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料。
五、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務(wù)。各定點醫(yī)療機構(gòu)要切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確時間表和路線圖，確保按時保質(zhì)完成自查自糾工作任務(wù)。
（二）舉一反三，全面排查整改。各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)市醫(yī)保局和市衛(wèi)健委的要求和指導(dǎo)，高質(zhì)量地開展自查自糾工作，堅決不走過場，拿出誠意，確保自查自糾到位。對敢于暴露問題，積極整改的可考慮從輕處理；對故意隱瞞不報、敷衍塞則走過場的，則安排重點檢查，從嚴(yán)從重處理。
（三）建章立制，加強內(nèi)部管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要強化行業(yè)自律，總結(jié)提煉好的做法，形成機構(gòu)內(nèi)部加強醫(yī)保管理的長效機制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實行醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進銷存管理和財務(wù)管理，主動適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要；除每年4月的集中宣傳月外，開展多種形式常態(tài)化“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳教育。
附件：1. 2020年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況匯總表（2018年1月至2020年5月）
2. 2020年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況匯總表（2019年1月至11月）
3. 2020年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況匯總表（2018年1月至12月和2019年12月及2020年1-5月）
4. 2020年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾（醫(yī)用耗材）情況匯總表