各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??現(xiàn)將新修訂的《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到問題，請(qǐng)徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。
中山市醫(yī)療保障局
2020年6月5日
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中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法
??第一章?總則
??第一條?為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，完善我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付制度，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，保障參保人的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》（粵府辦〔2019〕24號(hào)）和《中山市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法》（中府辦〔2020〕17號(hào)）等辦法，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
??第二條?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，是指市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，向各社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。
??第三條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理工作。
??第四條?參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金支付部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；屬個(gè)人支付部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人醫(yī)保待遇不受市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算方法的影響。
??第五條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，遵循“總額控制，病種分值結(jié)算，年初預(yù)付，按月預(yù)付，年度清算”的原則。門診醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目和按定額等多元復(fù)合結(jié)算方式，住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值為主，按床日費(fèi)用分值和項(xiàng)目為輔等多元復(fù)合結(jié)算方式。
??第二章 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
??第一節(jié) 門診基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
??第六條?參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《中山市門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》的相關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
??第二節(jié) 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
??第七條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式：
??（一）屬于特定病種門診統(tǒng)籌費(fèi)用、特殊病種門診統(tǒng)籌費(fèi)用和公務(wù)員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用等按項(xiàng)目結(jié)算。
??（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算。
??（三）國家、省和市規(guī)定的結(jié)算方式。
??第八條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)芨督o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特定病種門診統(tǒng)籌費(fèi)用、特殊病種門診統(tǒng)籌費(fèi)用和公務(wù)員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用按以下公式計(jì)算：
??每月?lián)芨兜慕y(tǒng)籌費(fèi)用﹦實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
??基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)用和大病醫(yī)療保險(xiǎn)中支付特定病種門診統(tǒng)籌費(fèi)用每月按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用支付。
??第三節(jié) 職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查和門診計(jì)劃生育
??手術(shù)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
??第九條?職工生育保險(xiǎn)參保人在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查和施行門診計(jì)劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)定額結(jié)算。產(chǎn)前檢查額度及施行門診計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目額度按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，原則上同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。
??（一）產(chǎn)前檢查額度確定：以本市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年實(shí)際發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目平均每孕次產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等有關(guān)因素確定。
??（二）門診計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目額度確定：以本市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年實(shí)際發(fā)生的符合規(guī)定各計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目的平均每人次醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等有關(guān)因素確定。
??第十條?參保人因特殊原因中途變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，均不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查人次。參保人產(chǎn)前檢查費(fèi)用在首次選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余結(jié)算額度部分在變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，剩余結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超出剩余結(jié)算額度部分由參保人個(gè)人支付。
??門診計(jì)劃生育手術(shù)因病情需要轉(zhuǎn)院的，分別給予轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的結(jié)算額度。
??第十一條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)人數(shù)、結(jié)算人數(shù)及定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按月?lián)芨督o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育醫(yī)療費(fèi)用按以下公式計(jì)算：
??（一）每月?lián)芨懂a(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用﹦每孕次產(chǎn)前檢查額度×月度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已結(jié)束產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的人數(shù)(不含已變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù))+變更不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查人數(shù)的前后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查結(jié)算額度內(nèi)的統(tǒng)籌費(fèi)用-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
??（二）每月?lián)芨堕T診計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目月總結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用
??1.某門診計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用﹦每人次該計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目額度×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月施行該計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目人次
??2.門診計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目月總結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用﹦各個(gè)計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目的月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之和-各項(xiàng)目每月預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金之和
??第十二條 門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金清算方式，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中予以明確。
??第三章 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
??第十三條 職工生育保險(xiǎn)參保人在非本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩、施行住院計(jì)劃生育手術(shù)報(bào)銷待遇的等級(jí)定額計(jì)算。
??（一）住院分娩額度確定：以本市同級(jí)醫(yī)院前2年實(shí)際發(fā)生的符合《中山市職工生育保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的平均每人次住院分娩醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等有關(guān)因素確定不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩額度。
??（二）住院計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目額度確定：以本市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年實(shí)際發(fā)生的符合《中山市職工生育保險(xiǎn)辦法》規(guī)定各住院計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目的平均每人次醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等有關(guān)因素確定不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各住院計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目額度。
??第十四條 職工生育保險(xiǎn)參保人在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和住院計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院病種分值結(jié)算。
??第十五條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式：
??（一）參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用主要按病種分值結(jié)算，在住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額內(nèi)，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)病種分值、住院床日費(fèi)用分值和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)規(guī)則由市醫(yī)療保障行政部門另行制定），與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按政策規(guī)定的基層病種實(shí)行按規(guī)定的等級(jí)系數(shù)結(jié)算。
??（二）實(shí)施市醫(yī)療保障行政部門公布的高精尖和疑難重癥醫(yī)療技術(shù)操作項(xiàng)目病種按項(xiàng)目結(jié)算。
??（三）省平臺(tái)和跨省平臺(tái)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算。
??（四）國家、省和市規(guī)定的結(jié)算方式。
??第十六條?全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額以當(dāng)年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和經(jīng)批準(zhǔn)使用的歷年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，扣除下列支出后確定：
??（一）劃撥大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金；
??（二）劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶的資金；
??（三）特定病種門診統(tǒng)籌費(fèi)用、特殊病種門診統(tǒng)籌費(fèi)用、公務(wù)員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷費(fèi)用；
??（四）項(xiàng)目結(jié)算病種統(tǒng)籌費(fèi)用；
??（五）省平臺(tái)和跨省平臺(tái)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算統(tǒng)籌費(fèi)用；
??（六）醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)零星報(bào)銷統(tǒng)籌費(fèi)用；
??（七）職工產(chǎn)前檢查的定額費(fèi)用、門診計(jì)劃生育手術(shù)的定額費(fèi)用和劃撥的職工生育津貼；
??（八）按規(guī)定應(yīng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用。
??當(dāng)年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)）收入、劃撥大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金、劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶的資金和劃撥的職工生育津貼等數(shù)據(jù)按當(dāng)年度財(cái)務(wù)基金收支計(jì)算，其余按業(yè)務(wù)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用及定額費(fèi)用計(jì)算。
??第十七條?病種分值的確定
??（一）納入病種分值結(jié)算病種的分值確定
??1.各病種分值確定。根據(jù)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神病類疾病住院除外）前2年出院病歷資料，按出院臨床第一診斷（主要診斷）病種發(fā)生頻率、醫(yī)療費(fèi)用情況，按國際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點(diǎn)后1位(亞目)篩選出常見病、多發(fā)病病種，綜合治療方法（結(jié)合《廣東省ICD-9-CM-3手術(shù)與操作分類代碼庫》）分別計(jì)算出各病種的平均醫(yī)保費(fèi)用，再按以下公式確定各病種分值：
??各病種分值﹦各病種的平均醫(yī)保費(fèi)用÷固定參數(shù)
??2.全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)保費(fèi)用為該病種平均醫(yī)保費(fèi)用2倍以上或?yàn)樵摬》N平均醫(yī)保費(fèi)用40%以下的病例，按以下公式計(jì)算病種分值：
??住院醫(yī)保費(fèi)用為該病種平均醫(yī)保費(fèi)用2倍以上病例的病種分值﹦[(該病例的醫(yī)保費(fèi)用÷上年度該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費(fèi)用)-2 +1]×該病種分值
??住院醫(yī)保費(fèi)用為該病種平均醫(yī)保費(fèi)用40%以下病例的病種分值﹦該病例的醫(yī)保費(fèi)用÷上年度該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費(fèi)用×該病種分值
??（二）未納入病種分值結(jié)算病種的分值確定
??將全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神病類疾病住院除外）未納入病種分值結(jié)算的病種視為1個(gè)特別病種，根據(jù)所有未納入病種分值結(jié)算的病種病歷資料，按第一款有關(guān)規(guī)定計(jì)算分值。
??第十八條?住院床日費(fèi)用分值的確定
??住院床日費(fèi)用分值參考床日病種費(fèi)用分值（床日病種費(fèi)用分值﹦累計(jì)住院醫(yī)保費(fèi)用÷累計(jì)住院人次天數(shù)÷固定參數(shù)）的計(jì)算基礎(chǔ)上，結(jié)合成本監(jiān)審確定。
??第十九條?根據(jù)上年度平均月實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用及當(dāng)月實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用，初步計(jì)算后，將預(yù)付費(fèi)用撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)付住院醫(yī)療費(fèi)用按以下公式計(jì)算：
??預(yù)付住院醫(yī)療費(fèi)用﹦〔（當(dāng)月用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的可分配資金預(yù)算總量+當(dāng)月全市參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額）÷全市當(dāng)月病種實(shí)際總分值〕×（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月非基層病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額
??為保證基金安全支出和緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力，在每一醫(yī)保年度最后一個(gè)季度，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年度內(nèi)已預(yù)付金額（含預(yù)付款及月度住院預(yù)付金額），適當(dāng)調(diào)整可分配資金預(yù)算總量及撥付月數(shù)。
??第二十條?醫(yī)保年度末，如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用（不含大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用，本條下同）總和未達(dá)到可分配資金總額92%的，則按最高不超過實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和108%作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金；如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總和達(dá)到可分配資金總額92%以上（含92%）的，則將當(dāng)年度可分配資金總額作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金。但在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響醫(yī)療，市醫(yī)療保障行政部門可對(duì)住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用與可分配資金總額的分配比例適當(dāng)調(diào)整。
??住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用與可分配資金總額具體比例由市醫(yī)療保障行政部門接到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)請(qǐng)后，征求相關(guān)部門意見后決定。
??第二十一條?年度清算時(shí)，分年度初次清算和年度再次清算，應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用（含日間手術(shù)），分別按以下公式計(jì)算：
??（一）年度初次清算的住院醫(yī)療費(fèi)用＝〔（全市年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額+全市年度參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額+全市年度參保人住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用總額）÷全市年度病種實(shí)際總分值〕×（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年非基層病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）-預(yù)付費(fèi)用總金額-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額
??醫(yī)保年度末各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度初次清算時(shí)，如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用未達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用90%的，則按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的110%撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用90%以上（含90%）的，則按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??（二）年度再次清算資金=全市年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額-年度初次清算應(yīng)償付總額+應(yīng)扣質(zhì)量保證金+應(yīng)扣違規(guī)費(fèi)用（含應(yīng)扣分值轉(zhuǎn)化的違規(guī)費(fèi)用）
??年度再次清算按以下公式計(jì)算：
??1.年度綜合考核得分<85分、≥80分者，年度再次清算的住院醫(yī)療費(fèi)用=80%年度再次清算資金×[（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度非基層病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）/80分以上所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病種實(shí)際總分值]
??2.年度綜合考核得分≥85分者，年度再次清算的住院醫(yī)療費(fèi)用=80%年度再次清算資金×[（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度非基層病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）/80分以上所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病種實(shí)際總分值]+20%年度再次清算資金×[（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度非基層病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）/85分以上所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病種實(shí)際總分值]
??當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政處罰、收貨后6個(gè)月內(nèi)未付清集團(tuán)采購藥品醫(yī)用耗材貨款（私立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收貨后6個(gè)月內(nèi)未付清采購藥品醫(yī)用耗材貨款的，參照?qǐng)?zhí)行）、醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)的，不參與年度再次清算。
??醫(yī)保年度末各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度再次清算時(shí)，如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用未達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度再次清算的住院醫(yī)療費(fèi)用的，則按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??第四章 預(yù)付款、質(zhì)量保證金和個(gè)人醫(yī)療賬戶
??第一節(jié) 預(yù)付款
??第二十二條?為緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在新醫(yī)保年度第一個(gè)月內(nèi)，按規(guī)定撥付一個(gè)月預(yù)付款給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)參加中山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集團(tuán)采購定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按規(guī)定增加撥付一個(gè)月預(yù)付款。如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件，經(jīng)市政府同意，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加撥付預(yù)付款。
??第二十三條?參加中山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品醫(yī)用耗材集團(tuán)采購的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從收到合法發(fā)票之日起30天內(nèi)應(yīng)付清藥品和醫(yī)用耗材貨款。
??第二節(jié) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
??第二十四條?門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用、職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查和門診計(jì)劃生育手術(shù)生育醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)留5%為質(zhì)量保證金。
??基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)用和大病醫(yī)療保險(xiǎn)中支付特定病種門診統(tǒng)籌費(fèi)用質(zhì)量保證金在年度清算時(shí)按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的5%計(jì)算。
??第二十五條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)質(zhì)量保證金在年度清算時(shí)按以下公式計(jì)算：
??住院服務(wù)質(zhì)量保證金=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用×5%
??第二十六條?在年度清算時(shí)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)約定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，并根據(jù)年度考核情況對(duì)預(yù)留質(zhì)量保證金、住院費(fèi)用、應(yīng)扣質(zhì)量保證金及應(yīng)扣違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行年度總清算。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算結(jié)果為負(fù)數(shù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到退款通知后30天內(nèi)，退還相應(yīng)費(fèi)用至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的，需與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行協(xié)商解決，不能協(xié)商解決的，自次月起停止其住院月度預(yù)付，至足額抵扣當(dāng)月為止。
??第三節(jié) 個(gè)人醫(yī)療賬戶
??第二十七條?擁有個(gè)人醫(yī)療賬戶的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人醫(yī)療賬戶中支付，不足部分由參保人個(gè)人支付，屬于個(gè)人醫(yī)療賬戶支付的費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療賬戶經(jīng)辦銀行向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥。
??第二十八條?擁有個(gè)人醫(yī)療賬戶的參保人在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料及消毒用品所發(fā)生的費(fèi)用，可從個(gè)人醫(yī)療賬戶中支付，不足部分由參保人個(gè)人支付，屬于個(gè)人醫(yī)療賬戶支付的費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療賬戶經(jīng)辦銀行向定點(diǎn)零售藥店劃撥。
??第二十九條?參保人個(gè)人醫(yī)療賬戶的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算及質(zhì)量保證金計(jì)算方式，按《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》和《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)約定執(zhí)行。
??第三十條?參保人退費(fèi)涉及個(gè)人醫(yī)療賬戶退回的，需按原途徑退回參保人個(gè)人醫(yī)療賬戶。
??第五章 監(jiān)督管理
??第三十一條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)須按規(guī)定選擇相應(yīng)結(jié)算類別，及時(shí)準(zhǔn)確錄入相關(guān)資料并上傳至市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
??第三十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員違反本辦法規(guī)定，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等相關(guān)規(guī)定處理。
??第三十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的病人提前出院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，屬本等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)院，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征。
??對(duì)不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，經(jīng)查實(shí)后，所發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，并按社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
??第三十四條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，按比例隨機(jī)抽查住院病例，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，按抽查比例放大后，在年度清算應(yīng)撥付費(fèi)用中予以扣減。
??第六章 附則
??第三十五條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月15日前，將上月參保人的月結(jié)信息上傳市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核后，將預(yù)付費(fèi)用于報(bào)送結(jié)算信息截止日起30天內(nèi)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。逾期不報(bào)送的，順延至報(bào)送后的下月?lián)芨丁?
??第三十六條?職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇跨醫(yī)保年度結(jié)算的，按結(jié)束產(chǎn)前檢查或結(jié)算時(shí)的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
??第三十七條醫(yī)保年度結(jié)束時(shí)未及時(shí)進(jìn)行結(jié)算的病種，在新醫(yī)保年度清算時(shí)按出院結(jié)算時(shí)的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清算。
??第三十八條?參保人跨醫(yī)保年度連續(xù)住院的，可在醫(yī)保年度的最后5 個(gè)工作日向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)分段結(jié)算1次，分段結(jié)算后按新入院享受我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
??第三十九條?本辦法未予規(guī)定的具體事宜，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中予以明確。
??第四十條?醫(yī)保年度醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)年度周期，當(dāng)月1日零時(shí)至次月1日零時(shí)前為一個(gè)月度周期。
??當(dāng)國家、省和市對(duì)醫(yī)保年度周期調(diào)整的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第四十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、住院病種分值、項(xiàng)目結(jié)算病種、基層病種結(jié)算等級(jí)系數(shù)、基層病種種類、住院分娩額度、住院計(jì)劃生育手術(shù)額度、職工產(chǎn)前檢查額度和門診計(jì)劃生育手術(shù)額度由市醫(yī)療保障行政部門另行公布。
??第四十二條?每孕次是指參保人每次懷孕后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次登記參加產(chǎn)前檢查至終止懷孕。
??第四十三條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
??第四十四條?本辦法自2020年6月10日起施行。2019醫(yī)保年度職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育手術(shù)仍按原定額結(jié)算方式執(zhí)行。2019醫(yī)保年度住院醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算病種分值的倍數(shù)和一定比例沿用2.5倍和40%。2019醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算按本辦法規(guī)定結(jié)算（2019醫(yī)保年度全市住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額在第十六條的基礎(chǔ)上，扣減生育保險(xiǎn)住院分娩和住院計(jì)劃生育手術(shù)定額費(fèi)用）?！吨猩绞猩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（中人社發(fā)〔2014〕149號(hào)）、《中山市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（中人社發(fā)〔2015〕371號(hào)）、《2015年社保年度職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算額度的通知》（中人社發(fā)〔2015〕379號(hào)）和《關(guān)于修改<中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法>部分條款的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號(hào)）同時(shí)廢止。
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