各區(qū)縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財(cái)政局：
現(xiàn)將《湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
湖州市醫(yī)療保障局 ????????湖州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
湖州市財(cái)政局
2020年7月10日
湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診付費(fèi)實(shí)施細(xì)則
（試行）
根據(jù)湖州市醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于推進(jìn)湖州市城市(縣域)醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案（試行）》（湖醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕6號(hào)）文件精神，制定本實(shí)施細(xì)則。
一、門診付費(fèi)方式、對(duì)象和控制指標(biāo)
（一）付費(fèi)方式
我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診付費(fèi)主要有兩種方式。
1.總額預(yù)算下門診按人頭包干付費(fèi)方式。門診醫(yī)保基金設(shè)預(yù)算總額（含異地就醫(yī)費(fèi)用），包干給各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)共體，各醫(yī)共體轄區(qū)參保人員醫(yī)共體外就醫(yī)費(fèi)用，從所屬醫(yī)共體包干費(fèi)用中扣除。
2.結(jié)合家庭醫(yī)生簽約門診按人頭付費(fèi)方式。醫(yī)共體門診醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)，各醫(yī)共體簽約人員醫(yī)共體外就醫(yī)費(fèi)用，從所屬醫(yī)共體包干費(fèi)用中扣除。對(duì)未簽約的參保人員按總額預(yù)算下的平均定額辦法進(jìn)行核算。
（二）實(shí)施對(duì)象
總額預(yù)算下門診按人頭包干付費(fèi)方式實(shí)施對(duì)象為德清、安吉和長(zhǎng)興縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及南潯區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
結(jié)合家庭醫(yī)生簽約門診按人頭付費(fèi)方式實(shí)施對(duì)象為吳興區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和南潯區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
（三）控制指標(biāo)
1.堅(jiān)持 “以收定支，收支平衡”的原則確定門診醫(yī)?；鹉觐A(yù)算支出增長(zhǎng)率。
2.為了保證參保人員報(bào)銷待遇不降低，醫(yī)共體內(nèi)參保人員當(dāng)年度門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用占比，不能低于近3年的平均占比。
3.為了促進(jìn)分級(jí)診療，剔除醫(yī)保政策調(diào)整等因素后，近3年醫(yī)共體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比（就診人次與參保人數(shù)的比值）平均增長(zhǎng)率不低于醫(yī)共體牽頭醫(yī)院。
二、總額預(yù)算下門診按人頭包干付費(fèi)方式
（一）包干人頭劃分
自然年度內(nèi)參保人員（異地安置人員和由財(cái)政單獨(dú)安排資金的人員除外）本地和異地醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理范圍。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別核算。
職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度參保人頭為當(dāng)年1月底基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按參保人員戶籍所在地劃分；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按職工單位（或職工個(gè)人）、靈活就業(yè)人員的戶籍所在地劃分。
（二）基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)
1.基金的支付范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分，納入門診按人頭付費(fèi)范圍。
2.預(yù)算總額的確定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額（門診和住院）中，扣除大病保險(xiǎn)費(fèi)、責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、城鄉(xiāng)居民健康體檢經(jīng)費(fèi)、生育保險(xiǎn)支出等所剩基金，依據(jù)前三年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出與醫(yī)保基金總支出的占比加權(quán)平均數(shù)加上合理的醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率，核定當(dāng)年度門診醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。前三年門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金在醫(yī)保基金總支出中的占比分別為20%、30%、50%。
（三）包干費(fèi)用的確定
門診包干費(fèi)用根據(jù)當(dāng)年度基本醫(yī)保參保人數(shù)將門診總額費(fèi)用轉(zhuǎn)換成人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。按各醫(yī)共體所轄服務(wù)范圍的戶籍參保人數(shù)折算成各醫(yī)共體年度基金包干總額。
醫(yī)共體所轄服務(wù)對(duì)象中的非本地戶籍參保人員的門診醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)余部分可作為額外資金，在充分考慮門診政策范圍內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用占比等因素下，對(duì)各醫(yī)共體進(jìn)行分配。
（四）結(jié)算辦法
1.與醫(yī)共體結(jié)算
（1）按月結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)報(bào)時(shí)，由醫(yī)共體牽頭單位匯總后將上月費(fèi)用結(jié)算材料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保費(fèi)用撥付給各醫(yī)共體牽頭單位，由各醫(yī)共體牽頭單位按規(guī)定分配使用。各醫(yī)共體轄區(qū)參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的門診報(bào)銷費(fèi)用，從就診參保人員所屬醫(yī)共體次月?lián)芨顿Y金中核減。
（2）年度清算。次年3月底前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各醫(yī)共體上年度的門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算，各醫(yī)共體轄區(qū)參保人員在所屬醫(yī)共體外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的門診報(bào)銷費(fèi)用，均從就診參保人員所屬醫(yī)共體門診統(tǒng)籌基金包干費(fèi)用中核減。年度實(shí)際統(tǒng)籌基金支出結(jié)余或超出部分按“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的原則結(jié)算（具體辦法由各統(tǒng)籌區(qū)制定）。
2.與醫(yī)共體外醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算
（1）按月結(jié)算。醫(yī)共體外的各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送資料，門診統(tǒng)籌基金從就診參保人員所屬的醫(yī)共體包干資金中核減后劃撥。劃撥時(shí)間原則上不遲于結(jié)算后次月。
（2）年度清算。次年3月底前完成。
3.參保人員就醫(yī)結(jié)算
參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此辦法調(diào)整。
三、結(jié)合家庭醫(yī)生簽約門診按人頭付費(fèi)方式
（一）人頭劃分
自然年度醫(yī)共體內(nèi)簽約參保人員（異地安置人員和由財(cái)政單獨(dú)安排資金的人員除外）發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)保基金統(tǒng)一納入醫(yī)共體門診醫(yī)療費(fèi)用按簽約人頭包干結(jié)算范圍。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別核算。與醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，按人頭包干給相對(duì)應(yīng)的醫(yī)共體，戶籍居民和常住居民與所在區(qū)域的集團(tuán)內(nèi)任何一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，即為與集團(tuán)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。同一個(gè)醫(yī)共體內(nèi)滿一年的簽約人員信息由衛(wèi)健部門核實(shí)確定。
（二） 基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)
1.支付范圍
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保的普通門診費(fèi)用是指門診醫(yī)?；?門診統(tǒng)籌基金)支出的金額。簽約人頭的醫(yī)共體外就醫(yī)門診費(fèi)用由醫(yī)共體包干，納入醫(yī)共體年度基金支出預(yù)算，清算時(shí)直接按規(guī)定從醫(yī)共體基金收入中核減。對(duì)未簽約的參保人員仍按總額預(yù)算按平均定額辦法進(jìn)行核算。
2.定額標(biāo)準(zhǔn)
在總額預(yù)算管理下根據(jù)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近幾年的基本醫(yī)療門診實(shí)際支出水平，結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策調(diào)整、次均門診費(fèi)用、支付比例、物價(jià)水平和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，確定各基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種簽約人員門診人頭定額標(biāo)準(zhǔn)。門診人頭定額標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，當(dāng)年度不再作調(diào)整。
（三）結(jié)算辦法
1.與醫(yī)共體結(jié)算
（1）納入歷史指標(biāo)計(jì)算。醫(yī)共體內(nèi)簽約的參保人員費(fèi)用指標(biāo)納入按平均定額付費(fèi)歷史指標(biāo)計(jì)算。
（2）按月支付。醫(yī)共體門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按定額付費(fèi)方式月預(yù)撥，撥付比例各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況自行確定,其余各類基金同期按實(shí)撥付。醫(yī)共體內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行按月預(yù)撥，余額部分于年終一并清算。
（3）年終清算。零星報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算時(shí)間截止到次年3月底。年度結(jié)束后次年上半年，完成對(duì)醫(yī)共體上年度的清算工作。清算結(jié)果最后以醫(yī)共體為單位，和醫(yī)共體牽頭單位進(jìn)行兌現(xiàn)。市本級(jí)職工、吳興區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分別核算。
醫(yī)共體的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)簽約門診撥付金額=醫(yī)共體內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)簽約參保人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)共體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)簽約門診撥付金額=醫(yī)共體內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)簽約參保人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)
簽約人頭年度清算額=當(dāng)年度本醫(yī)共體門診簽約人頭撥付金額－簽約人頭在醫(yī)共體內(nèi)按項(xiàng)目付費(fèi)的門診醫(yī)?；鸾痤~－簽約人頭在醫(yī)共體外按項(xiàng)目付費(fèi)的門診醫(yī)保基金金額－日常違規(guī)扣款費(fèi)用（可與總額預(yù)算日常違規(guī)扣款費(fèi)用合并計(jì)算）
本醫(yī)共體外的門診醫(yī)?；穑副踞t(yī)共體簽約的參保人員在本醫(yī)共體外發(fā)生的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的門診醫(yī)?；?。
年度實(shí)際統(tǒng)籌基金支出超過(guò)或結(jié)余部分按“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的原則結(jié)算（具體辦法由各統(tǒng)籌區(qū)制定）。
2.與醫(yī)共體外醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算
（1）按月結(jié)算。醫(yī)共體外的各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送資料，醫(yī)共體內(nèi)簽約人員在醫(yī)共體外單位發(fā)生的門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金從參保人員所屬的醫(yī)共體包干資金中核減。
（2）年度清算。按湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理暫行辦法執(zhí)行。
3.參保人員就醫(yī)結(jié)算
參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此辦法調(diào)整。
四、監(jiān)督管理和評(píng)估
（一）建立醫(yī)保服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度。各統(tǒng)籌區(qū)每年組織開展評(píng)價(jià)工作。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用控制情況、醫(yī)共體內(nèi)費(fèi)用占比情況、違規(guī)情況、服務(wù)能力、滿意度等指標(biāo)。
（二）建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流溝通機(jī)制。各統(tǒng)籌區(qū)及時(shí)研究解決在實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行配套改革提供數(shù)據(jù)支持。
（三）建立重大事項(xiàng)通報(bào)機(jī)制。重大事項(xiàng)由各醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健部門研究決定。
本實(shí)施細(xì)則自2020年1月1日起執(zhí)行。