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中心各科室，各縣（區(qū)）事務中心，相關定點醫(yī)療機構：

為加強我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險高血壓糖尿病門診用藥管理，規(guī)范申請、結算、審核、撥付等業(yè)務經辦流程，現(xiàn)將《攀枝花市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險高血壓糖尿病門診用藥業(yè)務經辦規(guī)程（試行）》印發(fā)你們，請認真組織學習，嚴格遵照執(zhí)行，在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

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??????????????????????攀枝花市醫(yī)療保障事務中心

??????????????????????????2019年12月17日

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攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥業(yè)務經辦規(guī)程（試行）

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第一章??總??則

第一條??為加強我市城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥管理（以下簡稱“兩病”），明確和規(guī)范“兩病”門診用藥經辦職責和流程，根據(jù)《攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》（攀醫(yī)?！?019〕120號）（以下簡稱《細則》）和《攀枝花市醫(yī)療保障局關于將城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥納入基本醫(yī)療保險門診特殊疾病用藥范圍的通知》（攀醫(yī)保〔2019〕122號），制定本規(guī)程。

第二條??下列情況適用本規(guī)程：

（一）我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員（以下稱“參保人員”）患有“兩病”確需采取藥物治療、但未達到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二類門診特殊疾病認定標準的患者，其申請和認定“兩病”門診用藥補助資格，以及在定點治療機構就診用藥管理；

（二）我市“兩病”定點認定機構（市內二級及以上定點醫(yī)療機構，名單見附件1）和“兩病”定點治療機構（市內二級及以下基層定點醫(yī)療機構，名單見附件2）；

（三）各醫(yī)保經辦機構對定點認定機構“兩病”認定復核確認、定點治療機構“兩病”門診用藥費用審核、結算和監(jiān)管等相關業(yè)務的經辦服務。

第三條??各醫(yī)保經辦機構、定點認定機構及治療機構職責如下：

（一）“兩病”經辦按照權責劃分實行分級管理。市本級負責區(qū)域內參保人員的“兩病”門診補助費用審核、結算和監(jiān)管工作，負責區(qū)域內的“兩病”認定機構、治療機構的協(xié)議管理工作，指導各縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構開展“兩病”經辦服務工作。

各縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構負責區(qū)域內參保人員的?“兩病”門診用藥資格的認定管理相關工作，負責區(qū)域內參保人員的“兩病”門診用藥費用審核、結算和監(jiān)管工作，負責區(qū)域內的“兩病”認定機構、治療機構的協(xié)議管理工作。

（二）各定點認定機構、治療機構按照我市《細則》有關規(guī)定、“兩病”門診藥品目錄及協(xié)議約定，認真做好參保人員“兩病”認定、診治服務工作，配合醫(yī)保部門做好參保人員就醫(yī)管理、費用控制及費用結算等工作。

第二章??認定機構和治療機構

第四條??我市二級及以上定點醫(yī)療機構為我市?“兩病”門診用藥補助資格認定的定點認定機構?！皟刹　闭J定醫(yī)師為在職臨床的副主任醫(yī)師及以上職稱的相關專業(yè)的醫(yī)生。條件成熟后逐步將定點認定機構放寬至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

第五條??定點認定機構應按照協(xié)議約定開展認定工作，認定醫(yī)師應嚴格按照認定標準為我市參保人員進行資格認定，確保認定的真實性、客觀性，嚴禁弄虛作假。

認定機構對參保人員符合認定標準的認定信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)上傳醫(yī)保經辦機構，并由所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構復核確認后生效。認定機構須將認定資料歸檔備查。

第六條??我市二級及以下基層定點醫(yī)療機構為我市?“兩病”門診補助的定點治療機構?！皟刹　敝委熱t(yī)師為在職臨床的?？漆t(yī)生和副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生。

第七條??定點治療機構應在“兩病”用藥目錄范圍內開展診治服務，須主動配合醫(yī)保經辦機構認真履行服務協(xié)議。在“兩病”診療過程中，應嚴格遵守醫(yī)保政策和協(xié)議規(guī)定，做到規(guī)范服務、優(yōu)質服務。

（一）保障藥品供給。定點治療機構應按協(xié)議約定配備充足的藥品，以滿足參保人員“兩病”用藥的需要。原則上使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、藥事委員會審定等為由，影響藥品供應保障與合理使用；嚴禁不備藥開處方讓參保人員等待取藥，或因備藥不足推諉參保人員就診行為的發(fā)生。

（二）嚴格身份確認。定點治療機構的經治醫(yī)師應認真核對參保人員有關證件，按規(guī)定診治符合“兩病”門診用藥補助的參保人員，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。

（三）規(guī)范治療服務。定點治療機構的經治醫(yī)師要規(guī)范書寫門診病歷和處方等醫(yī)療文書，應根據(jù)參保人員認定病種和具體病情，在我市“兩病”用藥范圍內，明確需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法等，切實做到合理治療、合理用藥，不得虛記費用。對臨床診斷明確、病情基本穩(wěn)定的“兩病”患者，可實施用藥長期處方管理，一次處方可開具12周以內的用量。處方有效期內，不得重復開藥。治療同種疾病的主要藥品不得超過三種，藥理作用相同的藥品不得聯(lián)合使用。

（四）實時上傳資料。定點治療機構應按照要求，嚴格規(guī)范、準確無誤的實時上傳參保人員就診相關資料至醫(yī)保系統(tǒng)，不得人為篡改作假。數(shù)據(jù)上傳不符合要求的，醫(yī)保經辦機構將不予審核結算。

（五）建立管理制度。定點治療機構要建立“兩病”用藥管理制度，開具國家談判藥品時，需建立參保人員使用藥品實名制登記臺帳，并將相關資料歸檔備查。治療機構應加強藥品進銷存管理，嚴禁串換藥品等行為發(fā)生。

第三章??申請與認定

第八條??參保人員“兩病”門診用藥實行申請認定管理，認定標準如下：

（一）高血壓認定標準。參保人員經診斷患有高血壓病確需藥物治療，但病情未達到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二類門診特殊疾病認定標準，同時具備以下三項者可予以認定：

1.半年內門診診斷證明書或出院證明書；

2.半年內有用藥記錄的門診病歷（原件）或住院病歷復印件（蓋鮮章）；

3.半年內臨床診斷兩次及以上非同日靜息狀態(tài)下測得血壓升高（收縮壓≥140mmHg?或舒張壓≥90mmHg）的檢查報告。

（二）糖尿病認定標準。參保人員經診斷患有糖尿病確需藥物治療，但病情未達到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二類門診特殊疾病鑒定標準，同時具備以下三項者可予以認定：

1.半年內門診診斷證明書或出院證明書；

2.半年內有用藥記錄的門診病歷（原件）或住院病歷復印件（蓋鮮章）；

3.半年內有空腹血糖≥7.0mmol/L?或餐后兩小時血糖≥11.1mmol/L的檢查報告。

第九條??在待遇享受期的參保人員患有“兩病”的，可根據(jù)情況按以下方式分類申請認定備案：

（一）市內參保人員。市內參保人員經定點認定機構具有資質的醫(yī)師診斷，明確患有“兩病”的，可由本人或其家屬在認定機構按規(guī)定填寫《攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥補助資格認定申請表》（附件3），申請“兩病”門診用藥補助資格備案。

（二）異地居住人員。我市長期異地居?。üぷ鳎﹨⒈Ｈ藛T經備案地“兩病”定點認定機構具有資質的醫(yī)師診斷，明確患有“兩病”的，可由本人或其家屬到所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構辦理“兩病”門診用藥補助資格備案申請，辦理時須按規(guī)定填寫《攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥補助資格認定申請表》，并提交第八條規(guī)定的相關認定資料。

各縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構對申報資料不全或不符合申報條件的不予受理，并應一次性告知參保人員應補齊的資料或退單的理由；對申報資料齊全的予以受理，并按本規(guī)程第八條規(guī)定予以認定并登記備案。

（三）參保人員罹患“兩病”中的一個或兩個病種的，可同時申請一個或兩個病種的門診用藥補助資格。

第十條??各縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構應明確專人負責受理定點認定機構上傳的認定信息，即時辦理復核確認業(yè)務。復核合格的，予以資格認定確認；復核不合格的，不予資格認定并告知認定機構。

第十一條??通過“兩病”門診用藥補助資格認定的參保人員，中斷繳費1年及以上參保的，須按本規(guī)程第八條規(guī)定提交資料向所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構提出申請重新認定備案。

第四章??待遇享受

第十二條??參保人員自“兩病”門診用藥補助資格備案生效的次月，按《細則》規(guī)定享受門診用藥待遇保障，實行最高支付限額管理，其中，當年1月1日以后取得補助資格的參保人員，該統(tǒng)籌年度內的最高支付限額為平均每月補助金額乘以享受月數(shù)。當年未用完的余額，不得轉入下一年度使用。

第十三條??參保人員有下列情形的，不享受門診用藥待遇保障。

（一）參保人員未通過“兩病”門診用藥補助資格認定的；

（二）參保人員雖通過資格認定但中斷繳費的，以及參保人員在待遇等待期的；

（三）參保人員已取得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二類門診特殊疾病中“兩病”認定資格的；

（四）參保人員弄虛作假取得“兩病”門診用藥補助資格的;

（五）其他規(guī)定不予享受情形。

第十四條??經認定符合“兩病”門診用藥補助的參保人員，其門診統(tǒng)籌待遇不變。

第五章??就診與結算

第十五條??“兩病”門診用藥范圍和支付標準按照國家和省醫(yī)療保障局相關文件規(guī)定執(zhí)行。參保人員使用“兩病”門診藥品目錄范圍內的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金按《細則》有關規(guī)定予以支付；參保人員使用“兩病”門診藥品目錄范圍以外的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

經認定符合“兩病”門診用藥補助的參保人員，因病情需要使用“兩病”門診藥品目錄中國家談判藥品的，應按國家談判藥品管理要求，執(zhí)行“五定”管理有關規(guī)定，其中，定點治療機構放寬至二級以下基層治療機構。

第十六條??經認定符合“兩病”門診用藥補助的參保人員，實行定點治療“兩病”。

（一）按照就近方便原則，參保人員應在申請認定“兩病”門診用藥補助資格時，選定一家定點治療機構作為“兩病”就診機構，其中，市內參保人員應在本市范圍內的定點治療機構中選定一家作為“兩病”就診機構；辦理了長期異地居?。üぷ鳎┑怯泜浒傅膮⒈Ｈ藛T，應在備案地選定一家當?shù)蒯t(yī)?！皟刹　倍c治療機構作為“兩病”就診機構。

（二）參保人員選定的定點治療機構一年內不得變更。

第十七條?經認定符合“兩病”門診用藥補助的參保人員，須持社?？ㄔ谒x定的定點治療機構門診就診，其符合“兩病”門診用藥范圍的費用，按規(guī)定予以報銷。非“兩病”定點治療機構門診費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十八條??經認定符合“兩病”門診用藥補助的市內參保人員，在所選定的定點治療機構門診用藥費用實行即時結算管理，應由參保人員個人承擔部分的費用，參保人員與定點治療機構結算；應由基本醫(yī)療保險基金支付部分的費用，經醫(yī)保經辦機構審核后，定期按“兩病”門診補助方式與定點治療機構結算。

第十九條??經認定符合“兩病”門診用藥補助的我市長期異地居?。üぷ鳎﹨⒈Ｈ藛T，在備案地的“兩病”定點治療機構就診的，在異地就醫(yī)國家或我省省級平臺未開通聯(lián)網(wǎng)即時結算前，其門診用藥費用由個人全額墊付，次年3月底前到所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構辦理費用報銷（逾期不予報銷），并提供以下資料：

（1）財政、稅務部門監(jiān)制的門診收費原始發(fā)票；

（2）“兩病”門診用藥費用清單、藥品處方；

（3）患者本人的社會保障卡復印件。

第二十條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構按以下方式審核結算“兩病”門診用藥費用。

（一）市內聯(lián)網(wǎng)結算的治療機構應在次月15日前按要求上傳就診資料并匯總交單，向所屬醫(yī)保經辦機構提請審核結算。審核結算工作自收單之日起20個工作日完成。

1.初審

（1）各醫(yī)保經辦機構每月16日開始對“兩病”門診補助方式結算的費用進行初審，5個工作日內完成初審工作，并將審核結果推送至復審；

（2）初審工作人員應按20%左右的比例，開展人工抽審工作，并按相關規(guī)定開展違規(guī)扣款；

（3）審核“兩病”門診用藥費用的真實性、合理性和合規(guī)性，重點審核是否超“兩病”門診藥品目錄、超病種、超支付標準以及過度用藥等問題。

2.?復審

（1）各醫(yī)保經辦機構應在3個工作日內完成復審工作，并將審核結果推送至終審。

（2）復審工作人員對經復審認定合規(guī)的費用，取消審核扣款，完成審核工作；對情況特殊的費用，可前往定點治療機構調取門診記錄現(xiàn)場審核；對復審有異議的費用，醫(yī)保經辦機構和定點治療機構雙方人員本著“實事求是”“合理施治”的原則討論確定具體事項是否違規(guī)，特殊情況可提請第三方評審確認。

3.終審。各醫(yī)保經辦機構應在2個工作日內根據(jù)審核情況進行終審，對問題費用直接進行扣款與還款，完成終審后生成費用剔除表。

4.撥付。各醫(yī)保經辦機構經辦人員根據(jù)審核情況，向定點治療機構出具審核意見書，并提請醫(yī)保經辦機構主管人員審核確認。審核經確認后，醫(yī)保經辦機構經辦人員應在5個工作日內向定點治療機構出具撥付通知，并由財務部門完成基金撥付。

5.補差。終審后，定點治療機構仍對審核結果持有異議的，可在終審完成的5個工作日內提出第三方評審申請，醫(yī)保經辦機構組織第三方評審后，對于確實不屬于違規(guī)的費用，在次月予以補差支付。截止時間后，定點治療機構未提請第三方評審的，視為放棄補差，醫(yī)保經辦機構不再受理補差申請。

（二）長期異地居?。üぷ鳎﹨⒈Ｈ藛T在備案地定點治療機構由個人墊付的“兩病”門診用藥費用，按以下規(guī)定辦理。

1.各縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構于每年1至3月期間受理長期異地居?。üぷ鳎﹨⒈Ｈ藛T上一年度的“兩病”門診用藥費用報銷事宜，逾期不再辦理；

2.對符合受理條件的予以收單，資料不全的，退回個人或代辦人并一次性告知缺少的具體資料；

3.按照審核流程、審核要求以及《細則》規(guī)定的待遇予以結算。經審核應由基本醫(yī)療保險基金支付的費用，一律通過銀行直接劃轉到參保人員留存的社?？ɑ蜚y行帳號上；

4.審核結算工作自收單之日起20個工作日完成。

（三）“兩病”門診用藥異地聯(lián)網(wǎng)即時結算開通后，按全省異地就醫(yī)結算管理要求予以審核結算。

第二十一條??完善“兩病”門診用藥費用支付管理辦法，逐步建立科學合理費用結算機制。

（一）將定點治療機構的“兩病”門診用藥費用納入總額控制預算范圍；

（二）探索開展“兩病”門診用藥費用按病種付費、按人頭付費；

（三）逐步將參保人員“兩病”門診用藥費用納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍。

第六章??監(jiān)管與考核

第二十二條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構對“兩病”的定點認定機構、治療機構實行協(xié)議管理，將“兩病”的認定醫(yī)師、治療醫(yī)師納入醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范圍，逐步將違規(guī)違約機構（人員）納入社會信用管理。協(xié)議文本由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定。

第二十三條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構要加強定點認定機構、治療機構監(jiān)督檢查，嚴格服務協(xié)議執(zhí)行，加大違規(guī)處理力度。

（一）將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項治理工作內容。

（二）將“兩病”用藥納入智能審核和監(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)和規(guī)則，關注異常數(shù)據(jù)，加強跟蹤檢查。

（三）將定點認定機構、治療機構服務行為納入日常監(jiān)管和稽核范圍，不定期開展監(jiān)督檢查。

（四）定點治療機構違反本規(guī)程，發(fā)生不予支付情形且納入結算的，視情形予以拒付費用、暫停結算、終止服務協(xié)議等處理；涉及違反相關行政處罰規(guī)定的，醫(yī)保經辦機構應提請同級醫(yī)保行政部門予以處罰；涉嫌犯罪的，提請同級醫(yī)保行政部門移送司法機關依法處理。

（五）定點認定機構的認定醫(yī)師或其他經辦人員在資格認定工作中存在弄虛作假的，按有關規(guī)定處理。

（六）參保人員或定點認定機構協(xié)助參保人員弄虛作假取得“兩病”門診用藥補助資格的，一經發(fā)現(xiàn)，立即取消其補助資格，追回醫(yī)保已支付的所有基金，并按騙取社會保險基金有關規(guī)定提請同級醫(yī)保行政部門予以處理。

第二十四條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構應對定點治療機構提供的“兩病”門診服務及執(zhí)行服務協(xié)議情況進行嚴格考核，日常審核扣分納入年度考核一并計算，考核結果與定點治療機構費用結算掛鉤。

第七章???附??則

第二十五條??市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構要會同相關部門通過多渠道加大政策宣傳，提高群眾對“兩病”政策的知曉度。要及時開展轄區(qū)內經辦人員、醫(yī)務人員的“兩病”政策解讀、經辦培訓工作，確保“兩病”患者待遇享受。

第二十六條??參保人員“兩病”認定資料及墊付費用報銷相關資料按社會保險檔案管理要求存檔。

第二十七條??本規(guī)程由攀枝花市醫(yī)療保障事務中心負責解釋。

第二十八條??本規(guī)程從2019年12月1日實施。

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附件：1.攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥補助資格定點認定機構

2.攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥補助資格定點治療機構

3.攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥補助資格認定申請表

4.攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥補助業(yè)務經辦流程

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附件1

攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥補助資格定點認定機構

附件2

攀枝花市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥補助資格定點治療機構

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附件3

攀枝花市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險高血壓糖尿病門診補助

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