各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各單位，中央、省屬在武各單位：
《武威市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點工作實施方案》已經(jīng)市政府第107次常務會議審定通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真抓好貫徹落實。
武威市人民政府辦公室
2020年12月23日
武威市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值
付費（DIP）國家試點工作實施方案
為認真貫徹落實《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49）精神，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務透明度，提升醫(yī)保基金使用效率，推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP），探索建立適合醫(yī)療服務體系和醫(yī)保管理能力的DIP付費體系，根據(jù)國家醫(yī)療保障局DIP付費試點工作安排和甘肅省醫(yī)療保障局的工作要求，結(jié)合我市實際，特制定《武威市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點工作實施方案》。
一、基本原則
堅持以人民為中心，把點數(shù)法和區(qū)域總額預算結(jié)合，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。
二、工作目標
按照國家“五個一”（即制定一種標準，完善一系列政策，建立一套規(guī)范，培養(yǎng)一支隊伍，打造一批樣本）要求，從2021年開始至2023年底在全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展DIP付費試點工作。用3年左右的時間，實施醫(yī)保支付方式改革，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的DIP付費和績效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用，建立定點醫(yī)療機構(gòu)自我約束機制和風險責任意識，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提高基金購買服務效率，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、健康發(fā)展。同時將DIP應用到醫(yī)院評價，促進醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學化、精細化，提高醫(yī)院管理水平。
（一）實行醫(yī)?；鹂傤~控制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。將收支預算與支付方式相結(jié)合，以市為單位實行區(qū)域醫(yī)保基金總額控制，科學測算、合理分解異地就醫(yī)、門診慢特病、生育津貼、DIP付費等各類總額控制指標，確?；鹬С龇€(wěn)定可控。參照上年度醫(yī)保費用支出情況，醫(yī)?；鸢醇鞠?qū)嵤┲Ц斗绞礁母锏尼t(yī)療機構(gòu)預付醫(yī)療費用，年度進行清算，緩解醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力。
（二）推進DIP支付方式改革試點。對住院醫(yī)療服務，主要按病種分值付費（DIP）。DIP付費統(tǒng)一執(zhí)行《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》和DIP病種目錄庫（1.0 版）以及國家醫(yī)療保障局頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼和病案首頁等標準。DIP相對權(quán)重等數(shù)據(jù)指標以全市納入支付方式改革醫(yī)療機構(gòu)近三年發(fā)生的合理費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。醫(yī)療機構(gòu)DIP醫(yī)保費用按年進行結(jié)算。
（三）完善其他醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。慢性病、精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例實行按床日付費，探索建立日間手術(shù)、不宜打包付費的復雜病例、生育醫(yī)療費用、產(chǎn)前檢查等醫(yī)療事項更加科學有效的付費方式。
三、工作重點
（一）開展前期準備。招標確定第三方技術(shù)支持服務單位，對市縣區(qū)醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機構(gòu)和擬開展支付方式改革醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)人員，開展DIP基礎知識的普及培訓以及DIP編碼、病案管理、病案首頁質(zhì)量管理等業(yè)務培訓。（市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市大數(shù)據(jù)服務中心、各縣區(qū)政府，排第一的單位為牽頭單位，下同）
（二）完善分組規(guī)則。嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一確定的DIP分組規(guī)則、病例信息采集、權(quán)重測算等標準。根據(jù)試點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務開展實際情況，對分組規(guī)則適當進行本地化調(diào)整。（市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、領導小組辦公室政策專家組）
（三）測算相關(guān)數(shù)據(jù)。編制分解總額控制指標，制定醫(yī)療費用預付、結(jié)算流程，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)確定病種相對權(quán)重，組織開展日間手術(shù)項目申報審核，確定按病種付費、按床日付費、按人頭付費的病種，測算確定相關(guān)付費標準。（市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、領導小組辦公室政策專家組、各縣區(qū)政府）
（四）完善信息系統(tǒng)。指導各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息，完善醫(yī)院管理系統(tǒng)，做好與DIP管理結(jié)算系統(tǒng)的對接。（市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市大數(shù)據(jù)服務中心、領導小組辦公室信息技術(shù)指導組、各縣區(qū)政府）
四、實施步驟
按照國家醫(yī)保局“頂層設計、模擬測試、實施運行”三步走的工作安排和統(tǒng)一部署，穩(wěn)妥推進試點改革相關(guān)工作。實施過程中遇到新問題將依據(jù)上級規(guī)定進行調(diào)整。
（一）基礎建設階段（2021年3月底前）
1.成立DIP試點工作領導小組及其工作組等組織機構(gòu)。在國家DIP分組標準確定后盡快確定技術(shù)支持公司。（領導小組辦公室信息技術(shù)指導組）
2.完成全市區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)近三年的病案首頁數(shù)據(jù)采集工作。對區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行DIP專項集中培訓。（領導小組辦公室醫(yī)院指導組及信息技術(shù)指導組）
3.以國家統(tǒng)一的分組器為基礎，根據(jù)全市各定點醫(yī)療機構(gòu)的類別、級別、?？铺厣约熬驮\人群等特點對分組器進行本地化調(diào)整，建立武威版的DIP分組平臺。同時，對近三年的數(shù)據(jù)進行模擬運行，并與當年基金收支進行校對性分析。（領導小組辦公室醫(yī)院指導組及信息技術(shù)指導組）
4.建立DIP信息采集平臺。根據(jù)國家最新標準，制定病案首頁相關(guān)信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量標準，包括診斷及編碼、手術(shù)名稱及編碼、主要治療方式等。（領導小組辦公室醫(yī)院指導組及信息技術(shù)指導組）
5.各定點醫(yī)療機構(gòu)按照平臺接口標準做好HIS系統(tǒng)改造工作，按標準填報病案首頁及電子病歷信息。（領導小組辦公室信息技術(shù)指導組）
6.組織全市區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理培訓。（領導小組辦公室醫(yī)院指導組及信息技術(shù)指導組）
7.開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估。組織專家對各定點醫(yī)療機構(gòu)病案進行審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，要求醫(yī)院進行修改完善，提高醫(yī)院病案質(zhì)量。對上傳的信息進行評估，對不符合標準的上傳信息要求醫(yī)療機構(gòu)及時修改，確保上傳信息的標準化、完整度和準確性。對于部分中小醫(yī)院病案質(zhì)量達不到標準的，進行再次培訓。（領導小組辦公室醫(yī)院指導組）
8.所有定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用疾病手術(shù)編碼和住院病案首頁。全面啟用《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼1.0版》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼1.0版》《衛(wèi)生部關(guān)于修訂病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號），并使用《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號），規(guī)范填寫住院病案首頁，客觀反映住院期間診療信息。同時，做好HIS和病案系統(tǒng)的改造工作，實現(xiàn)病歷資料等數(shù)據(jù)上傳工作。（領導小組辦公室醫(yī)院指導組、各縣區(qū)醫(yī)療保障局）
（二）模擬運行階段（2021年4月—2021年11月）
1.運用武威版DIP分組器對不同類別、級別、?？铺厣尼t(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進行分析、測算，測算指標包括：各診斷相關(guān)組的權(quán)重、就診人次、費用結(jié)構(gòu)、平均住院日、中低風險組院內(nèi)死亡率等。（領導小組辦公室醫(yī)院指導組）
2.擬定出臺按DIP預算管理實施方案。根據(jù)我市前三年總額收支情況和年度基金收入情況試運行DIP；并根據(jù)各醫(yī)院各疾病診組費用情況和占比，確定各醫(yī)院的年度付費預算指標，并組織專家對數(shù)據(jù)分析結(jié)果進行評估，確定DIP付費病種組和各組支付標準并按DIP付費。（領導小組辦公室醫(yī)院指導組）
3.利用DIP對定點醫(yī)療機構(gòu)進行服務績效評價。（領導小組辦公室醫(yī)院指導組）
4.完成醫(yī)保、衛(wèi)健信息互通，將全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院）的信息系統(tǒng)進行改造，并完成系統(tǒng)對接工作。（領導小組辦公室信息技術(shù)指導組）
5.將DIP結(jié)果及服務績效評價結(jié)果，作為年終清算的重要依據(jù)，做好年度清算工作。（領導小組辦公室）
（三）實際付費階段（2021年12月-2023年12月）
DIP正式上線投入運行，提出完善DIP付費體系和下一步推廣方案。2021年12月至2022年12月，全市定點醫(yī)療機構(gòu)全部實行DIP付費，2023年總結(jié)經(jīng)驗，全面推廣。（領導小組辦公室）
五、工作要求
（一）加強組織領導，高效抓好落實。為加強對試點工作的組織領導，成立由市政府分管負責同志任組長，市政府有關(guān)部門和各縣區(qū)政府分管負責同志為成員的武威市醫(yī)保支付方式改革國家試點工作領導小組。各縣區(qū)、各部門單位要高度重視，足額落實工作經(jīng)費，切實擔起工作責任，建立綜合協(xié)調(diào)工作機制。對工作推進中遇到的突出問題，要及時匯報工作領導小組研究解決，確保試點工作扎實有序推進。
（二）加強部門協(xié)作，形成工作合力。各部門要切實從深化醫(yī)保體制改革的大局出發(fā)，分解目標任務，明確時間進度，責任落實到人，嚴格根據(jù)職責分工積極推進醫(yī)保支付方式改革。同時要建立常態(tài)化協(xié)調(diào)溝通機制，按時間節(jié)點推進各項改革工作。市醫(yī)保局牽頭試點工作，負責制定實施方案、DIP付費測算和組織實施等日常工作，利用DIP對醫(yī)療機構(gòu)進行績效管理與考評。市衛(wèi)健委負責制定病案首頁行業(yè)標準和規(guī)范、加強臨床路徑管理等，督促各醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保部門按時完成信息化和標準化改造，確保數(shù)據(jù)填報上傳的準確性、真實性、及時性。市財政局負責保障市本級醫(yī)保支付方式改革試點工作經(jīng)費。各縣區(qū)政府負責保障本轄區(qū)醫(yī)保支付方式改革試點工作經(jīng)費。各定點醫(yī)療機構(gòu)務必高度重視，制定切實可行實施方案，按時完成病案首頁數(shù)據(jù)采集工作。
（三）加強培訓宣傳，統(tǒng)一思想認識。各部門、各定點醫(yī)療機構(gòu)要高度重視此次改革試點工作，加強隊伍培訓，加強編碼員等專業(yè)人才隊伍建設，加大病案質(zhì)量管理力度，為項目實施提供智力支持和信息支撐。對在實施過程中遇到的困難和問題，要統(tǒng)一思想認識，做好宣傳動員、政策解釋工作，確保改革試點工作有條不紊推進。
（四）加強督促考核，確保任務落實。各牽頭部門要按照推進節(jié)點，及時掌握配合部門工作進展情況，涉及重大問題要主動提請領導小組協(xié)調(diào)解決。同時建立工作監(jiān)督考核機制，將各定點醫(yī)療機構(gòu)工作配合情況列入年度考核范圍，與年終績效、醫(yī)保結(jié)算相掛鉤。
?
附件：武威市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點工作領導小組名單
?
附件
?
武威市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點工作領導小組名單
?
一、領導小組組成人員
組?長：王?雁 ? ?市政府副市長
副組長：李懷金 ? ?市政府副秘書長
????張浩曉 ? ?市醫(yī)保局局長
成?員：柴爾東 ? ?市財政局副局長
????張學龍 ? ?市衛(wèi)健委副主任
????馬登峰 ? ?市醫(yī)保局副局長
????李開歡 ? ?市大數(shù)據(jù)服務中心副主任
????劉光前 ? ?民勤縣委常委、縣政府副縣長
????楊贊拉吉 ?涼州區(qū)政府副區(qū)長
????張連科 ? ?古浪縣政府副縣長
????褚建華 ? ?天祝縣政府副縣長
領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)療保障局，張浩曉同志兼任辦公室主任，馬登峰同志兼任辦公室副主任。
領導小組成員因工作調(diào)整，由成員單位接替工作的同志替補，不另行文。
二、領導小組及辦公室職責
（一）領導小組職責。認真貫徹落實國家關(guān)于醫(yī)保支付方式改革試點工作決策部署，協(xié)調(diào)試點工作中的重大政策和重大事宜，整體推進試點工作。定期聽取試點工作情況匯報，研究醫(yī)保支付方式改革試點工作中的重大事項，協(xié)調(diào)解決試點工作中的重要問題。
（二）領導小組辦公室職責。負責醫(yī)保支付方式改革試點的日常工作，加強與各成員單位的銜接協(xié)調(diào)，收集匯總工作進展情況，分析存在的問題和困難，提出意見建議，完成領導小組交辦的其他工作。
領導小組辦公室下設政策專家組、信息技術(shù)指導組、醫(yī)院指導組。
1.政策專家組。由市醫(yī)療保障局牽頭，市衛(wèi)健委、市財政局及各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院管理專家、臨床專家、經(jīng)濟學專家組成。負責組織協(xié)調(diào)DIP試行工作中的相關(guān)政策措施落實與基礎工作的協(xié)調(diào)配合，建立試點專家?guī)欤M織業(yè)務培訓等工作。
2.信息技術(shù)指導組。由市醫(yī)療保障局牽頭，市衛(wèi)健委、市大數(shù)據(jù)中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)信息部門以及國家和省級相關(guān)信息系統(tǒng)專家組成。負責落實國家DIP技術(shù)規(guī)范，開展信息系統(tǒng)建設與維護以及病案首頁數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)質(zhì)量督導檢查，病案首頁數(shù)據(jù)庫與DIP管理平臺對接的有關(guān)技術(shù)工作，以及組織數(shù)據(jù)采集與信息管理相關(guān)工作人員培訓等。
3.醫(yī)院指導組。由市醫(yī)療保障局牽頭，市衛(wèi)健委、各縣區(qū)醫(yī)保局和衛(wèi)健局、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)負責人組成。負責病案首頁數(shù)據(jù)字典與主要診斷的維護，負責醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作人員培訓，負責做好醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保疾病分類與手術(shù)操作分類（ICD-10醫(yī)保V1.0與ICD-9醫(yī)保V１.0版）的匹配工作，負責利用DIP方法開展醫(yī)療服務績效評價、質(zhì)量監(jiān)測、編制DIP工作簡報和年度評價報告，負責醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作人員培訓等工作。