為完善我市職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《省政府辦公廳關(guān)于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79號）、《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)泰州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（泰政辦發(fā)﹝2019﹞69號）等精神，結(jié)合我市實際，市醫(yī)療保障局起草了《泰州市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（征求意見稿）?，F(xiàn)將征求意見稿全文公布，廣泛征求社會意見建議，請在2020年4月15日之前將意見建議通過信函、傳真或郵件發(fā)市醫(yī)療保障局待遇保障處。
通信地址：泰州市醫(yī)藥高新區(qū)洪澤湖路66號，泰州市醫(yī)療保障局待遇保障處
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附件：泰州市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法（征求意見稿）.doc
泰州市醫(yī)療保障局
2020年4月1日
泰州市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法
（征求意見稿）
第一章??總??則
第一條?為完善我市職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《省政府辦公廳關(guān)于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79號）、《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)泰州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（泰政辦發(fā)﹝2019﹞69號）等精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條?職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和生育保險堅持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；堅持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；堅持市級統(tǒng)籌，屬地管理，分級負(fù)責(zé)。
第三條?職工醫(yī)保和生育保險合并實施，實行統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第四條?職工醫(yī)保實行以基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）為基礎(chǔ)、職工大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險（以下簡稱大病統(tǒng)籌）、大病保險、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障制度。
第二章?基本政策
第五條 參加本市職工醫(yī)保和生育保險的人員，同步參加基本醫(yī)保、大病統(tǒng)籌和大病保險。職工醫(yī)保和生育保險的參保對象為：
（一）職工醫(yī)保
本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位及其職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工或個人按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)。
符合《中華人民共和國公務(wù)員法》規(guī)定的國家公務(wù)員、經(jīng)批準(zhǔn)參照《中華人民共和國公務(wù)員法》管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員、原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的事業(yè)單位工作人員和退休人員可按規(guī)定實行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。
駐泰州行業(yè)管理部門和條件較好的企事業(yè)單位可按規(guī)定參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。
（二）生育保險
本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位及其職工，參加職工生育保險，由用人單位按規(guī)定為職工繳納生育保險費(fèi)，享受生育保險待遇。
第六條?參保單位和參保人員應(yīng)按規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率繳納職工醫(yī)保和生育保險費(fèi)用。
（一）繳費(fèi)基數(shù)
用人單位以在職職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)。在職職工和靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)不得超出相關(guān)部門每年公布的醫(yī)療保險月繳費(fèi)工資基數(shù)上下限標(biāo)準(zhǔn)，職工工資收入低于下限標(biāo)準(zhǔn)的以下限標(biāo)準(zhǔn)作為繳費(fèi)基數(shù)；高于下限標(biāo)準(zhǔn)的以實際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，最高不得高于上限標(biāo)準(zhǔn)。
（二）繳費(fèi)費(fèi)率
1.職工醫(yī)保
基本醫(yī)保。用人單位按職工工資總額的8%繳納，職工個人按本人工資總額的2%繳納。
大病統(tǒng)籌。用人單位按職工工資總額的0.5%繳納，職工個人按工資總額的0.3%繳納。
靈活就業(yè)人員基本醫(yī)保和大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費(fèi)用按規(guī)定全部由個人繳納，費(fèi)率分別為10%和0.8%。
國家公務(wù)員補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。用人單位按職工工資總額的4%繳納。
2.生育保險
生育保險由用人單位按職工工資總額的0.5%繳納。
在落實國家統(tǒng)籌降低社會保險費(fèi)率要求期間，全市暫按降低后的費(fèi)率繳納保險費(fèi)用。繳費(fèi)費(fèi)率根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行狀況，由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門報市政府決策后適時調(diào)整。
第七條?參保人員達(dá)到退休年齡辦理退休時，其基本醫(yī)保繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男性需繳滿25年、女性需繳滿20年，且實際繳費(fèi)年限不得少于15年。
視同繳費(fèi)年限指參保人員按國家和省規(guī)定的職工基本養(yǎng)老保險視同繳費(fèi)年限與本市實行職工基本醫(yī)療保險制度前參加養(yǎng)老保險并實際繳費(fèi)的年限之和。視同繳費(fèi)年限計入基本醫(yī)保繳費(fèi)年限時，男性最長不超過10年，女性最長不超過5年。
實際繳費(fèi)年限指本市建立職工醫(yī)保制度后參保人員實際繳納醫(yī)保費(fèi)用的年限。
已辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇，但未達(dá)到醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人員，單位參保的人員辦理醫(yī)保退休手續(xù)按照退休當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足其醫(yī)療保險規(guī)定年限醫(yī)療保險費(fèi)。靈活就業(yè)人員辦理醫(yī)保退休手續(xù)時可選擇按退休當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)，一次性補(bǔ)足規(guī)定年限的醫(yī)療保險費(fèi)用后享受退休人員醫(yī)保待遇，或繼續(xù)繳費(fèi)直至達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限，繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職人員醫(yī)療保險待遇。
設(shè)定一次性補(bǔ)足規(guī)定年限的醫(yī)療保險費(fèi)年度封頂金額。參保人員需補(bǔ)繳的費(fèi)用低于本年度封頂金額的，按其實際金額繳納；高于本年度封頂金額時，按封頂金額繳納。2020年7月1 日起封頂金額為65604元，封頂金額按照繳費(fèi)年度逐年遞增5000元。
參保人員在到達(dá)退休年齡辦理醫(yī)保退休手續(xù)時應(yīng)按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費(fèi)。
靈活就業(yè)人員同時參加職工養(yǎng)老保險的按其領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡作為退休年齡，未參加職工養(yǎng)老保險的按國家規(guī)定的法定退休年齡作為其退休年齡。
第八條?職工醫(yī)保基金由個人賬戶和統(tǒng)籌基金組成。統(tǒng)籌基金分設(shè)基本醫(yī)保、大病統(tǒng)籌、大病保險、國家公務(wù)員補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險等基金賬戶。
第九條?職工個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，也可用于支付長期護(hù)理保險、門診統(tǒng)籌、補(bǔ)充保險等個人繳費(fèi)部分以及其他符合國家、省、市規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用。
個人賬戶按照以下規(guī)定劃撥：
用人單位在職職工以個人繳費(fèi)基數(shù)作為個人賬戶的劃賬基數(shù)，其劃賬比例為：
（1）35周歲（含）以下，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.8%劃入；
（2）36周歲至45周歲（含），按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃入；
（3）46周歲至退休前，按本人繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入；
退休（職）人員，以本人退休養(yǎng)老金作為個人賬戶的劃賬基數(shù)，其劃賬比例為：
退休后至70周歲，按養(yǎng)老金的5.5%劃入；
70周歲（含）以上，按養(yǎng)老金的6%劃入；
建國前參加工作的老工人按養(yǎng)老金的8%劃入。
僅參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員達(dá)到退休年齡，辦理退休手續(xù)后，按上年度全市靈活就業(yè)人員養(yǎng)老金的平均數(shù)作為個人賬戶的劃賬基數(shù)。按上述基數(shù)劃入個人賬戶的月度金額低于原月度劃入金額的，仍按原金額劃入直至與上述基數(shù)劃入金額持平后，按上述基數(shù)執(zhí)行。
參加國家公務(wù)員補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保人員，由相應(yīng)的基金賬戶補(bǔ)充劃入至個人賬戶，其劃賬比例為：
（1）35周歲（含）以下，按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.8%劃入；
（2）36周歲至45周歲（含），按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.4%劃入；
（3）46周歲至退休前，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入；
（4）退休后，以本人養(yǎng)老金的2.5%劃入。
第三章 待遇標(biāo)準(zhǔn)
第十條?職工醫(yī)保實行預(yù)繳費(fèi)制，履行繳費(fèi)后享受待遇。用人單位和個人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按月及時足額連續(xù)繳納。職工醫(yī)保參保人員待遇包括個人賬戶、統(tǒng)籌待遇和生育待遇。參保人員可按規(guī)定享受的統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊病、住院統(tǒng)籌、家庭病床、特藥、日間手術(shù)、單病種待遇等。
第十一條?用人單位及其職工首次參加職工醫(yī)保，自繳費(fèi)到賬次日起享受待遇。用人單位因經(jīng)濟(jì)等原因欠繳職工醫(yī)療保險費(fèi)用的，中斷繳費(fèi)后6個月內(nèi)足額補(bǔ)繳到賬的，正常享受醫(yī)保待遇；中斷繳費(fèi)后超出6個月以上的暫停享受醫(yī)保待遇，單位足額補(bǔ)繳到賬后，補(bǔ)劃斷繳期內(nèi)醫(yī)療保險個人賬戶，職工在斷繳期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按職工醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保，自參保繳費(fèi)到賬之日起計算，連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。中斷繳納后3個月內(nèi)足額補(bǔ)繳到賬的，中斷期內(nèi)應(yīng)有的醫(yī)保待遇可享受。
靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)后未在3個月內(nèi)足額補(bǔ)繳到賬的，實行連續(xù)參保繳費(fèi)時間與待遇享受掛鉤政策。若參保人員首次出現(xiàn)中斷繳費(fèi)，自中斷繳費(fèi)之日起計算，在本市連續(xù)繳費(fèi)滿60個月且在6個月內(nèi)足額補(bǔ)繳到賬的，或在本市連續(xù)繳費(fèi)滿120個月且在1年內(nèi)足額補(bǔ)繳到賬的，中斷期內(nèi)應(yīng)有的醫(yī)保待遇可享受；其余情況視同為首次參保，自重新繳費(fèi)到賬之日起執(zhí)行6個月等待期，等待期內(nèi)個人賬戶可正常使用。
補(bǔ)繳費(fèi)用按補(bǔ)繳時的基數(shù)計算補(bǔ)繳金額。
第十二條?職工醫(yī)保和生育保險實行全市統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（以下簡稱醫(yī)保目錄）的醫(yī)療費(fèi)用，納入基金支付范圍。
第十三條?統(tǒng)籌待遇設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷限額，起付標(biāo)準(zhǔn)之上報銷限額以內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例報銷，特殊規(guī)定的除外。職工醫(yī)保結(jié)算年度統(tǒng)一為當(dāng)年1月1日至12月31日。
（一）門診統(tǒng)籌
職工醫(yī)保參保人員可視個人實際申請參加門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，以個人繳納和統(tǒng)籌基金劃撥的方式共同籌集資金。參保人員降低劃入個人賬戶0.2%的比例用于門診統(tǒng)籌費(fèi)用（每年繳納的費(fèi)用不超過96元），其余部分由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥；
一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在本市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷50%，年內(nèi)累計最高報銷500元。其中在實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年內(nèi)累計最高報銷限額150元。
門診慢性病
參保人員患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默癥、白塞氏病、癲癇、多發(fā)性肌炎/多發(fā)性皮肌炎、風(fēng)濕性心臟病、干燥綜合征、肝硬化、高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發(fā)癥、慢性心力衰竭、骨結(jié)核、冠心?。ㄏ扌慕g痛和心肌梗塞）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、擴(kuò)張型心肌病、淋巴結(jié)核、慢性病毒性肝炎、慢性腎臟病2期及以上、慢性腎炎、慢性萎縮性胃炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外后遺癥（居民為特殊?。?、腦梗死、帕金森氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、視網(wǎng)膜黃斑變性、糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性硬化癥、銀屑病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性血小板減少癥、運(yùn)動神經(jīng)元病、再生障礙性貧血（居民為特殊?。⒄嫘约t細(xì)胞增多癥、重癥肌無力、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性貧血、耐多藥肺結(jié)核、腦性癱瘓、腎功能衰竭、心臟瓣膜轉(zhuǎn)換術(shù)（原居民）、肺纖維化（新增）等種類的疾病，發(fā)生的符合本市職工醫(yī)保門診慢性病規(guī)定門診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定經(jīng)備案后享受門診慢性病待遇。
一個結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)800元（退休人員500元），超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由統(tǒng)籌基金報銷60%，參加國家公務(wù)員補(bǔ)助或職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的人員由公務(wù)員補(bǔ)助或職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金再增加報銷20%，合計報銷80%。門診慢性病設(shè)立年度封頂金額，封頂標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
（三）門診特殊病
參保人員在門診進(jìn)行白血病、惡性腫瘤放化療、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內(nèi)良性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、終末期腎病透析治療等疾病治療時，按照規(guī)定經(jīng)備案后，一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報銷比例為95%。
惡性腫瘤放化療輔助用藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例參照門診慢性病。
患情感性精神?。ê昕裥?、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）兩類病種的參保人員，在?？漆t(yī)院門診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的門診費(fèi)用按實報銷，每月限額1000元，超出限額的費(fèi)用由個人自付。
（四）住院待遇
1.起付標(biāo)準(zhǔn)
同一結(jié)算年度內(nèi)第一次住院的，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。年度內(nèi)二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于400元；15日內(nèi)再次入院視同一次住院，如在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則收??；普通病種同一年度內(nèi)連續(xù)住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植按規(guī)定經(jīng)備案的，住院與門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算；跨年度連續(xù)住院的，本次住院出院時新的結(jié)算年度內(nèi)費(fèi)用不收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，新的結(jié)算年度再次入院的按年度第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)收取。參保人員按照雙向轉(zhuǎn)診要求就醫(yī)的，由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，起付標(biāo)準(zhǔn)累積計算，由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
2.基本醫(yī)保待遇
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由統(tǒng)籌基金報銷95%；二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷91%；1.5萬元以上至9萬元（含9萬元）的部分，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由統(tǒng)籌基金報銷96%，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由統(tǒng)籌基金報銷95%。轉(zhuǎn)泰州市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷88%。退休（職）人員報銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2個百分點(diǎn)。
參加國家公務(wù)員補(bǔ)助或職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至9萬元的費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后個人自付的費(fèi)用由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金全額支付。
3.大病統(tǒng)籌待遇
高于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（9萬元）的醫(yī)療費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金報銷95%，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)大病統(tǒng)籌支付上不封頂。
4.大病保險待遇
參保人員門診特殊病、住院所發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)?；稹夜珓?wù)員補(bǔ)助或職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌基金報銷后，剩余部分享受大病保險待遇。
職工醫(yī)保大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元（其中器官移植抗排異藥物治療、終末期腎病透析治療起付標(biāo)準(zhǔn)為0元）。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：1萬元以上至10萬元的部分，報銷比例為70%；10萬元以上部分的費(fèi)用，報銷比例為80%。符合規(guī)定的困難群體職工醫(yī)保參保人員，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，5000元以上至10萬元的部分，報銷比例為80%；10萬元以上部分的費(fèi)用，報銷比例為90%。
（五）其他
1.患情感性精神?。ê昕裥?、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）的參保人員，在本市定點(diǎn)?？漆t(yī)院住院治療發(fā)生的符合政策范圍的費(fèi)用實行限額結(jié)算（含普通門診疾病、門診慢性病的治療費(fèi)用），限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)由統(tǒng)籌基金按實支付，超出的由醫(yī)院承擔(dān)。限額標(biāo)準(zhǔn)為：一級及以下定點(diǎn)?？漆t(yī)院為150元/天，二級及以上定點(diǎn)專科醫(yī)院為210元/天。
2.參保人員住院前24小時內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院待遇報銷。
3.參保人員因病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策內(nèi)經(jīng)搶救后即住院治療或搶救無效死亡的門診搶救費(fèi)用參照住院待遇報銷
4.家庭病床、特藥、日間手術(shù)、單病種、護(hù)理院等其他待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條?及時足額繳納生育保險參保費(fèi)用的職工，可按規(guī)定享受生育保險待遇。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助。
生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費(fèi)用。
生育津貼是職工按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計發(fā)，計發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。
職工生育或者妊娠滿7個月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%。
職工的生育保險待遇由統(tǒng)籌基金按照國家、省和市相關(guān)規(guī)定支付。
第十五條?參保人員在不同地區(qū)或不同的基本醫(yī)療保險險種間重復(fù)參保的，待遇不得重復(fù)享受。
第十六條?按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)的參保人員，各類統(tǒng)籌待遇與在本市內(nèi)相同。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)直接到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，除定額結(jié)算的項目外報銷比例降低10個百分點(diǎn)。
第十七條 參保人員在市外旅游、因公出差、求學(xué)、探親等情形突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為須立即治療，就近在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，按照市內(nèi)相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的報銷政策執(zhí)行。
第十八條?下列費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的費(fèi)用；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（四）在境外就醫(yī)的費(fèi)用；
（五）國家、省、市規(guī)定的醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。
第四章?經(jīng)辦和定點(diǎn)管理
第十九條?全市執(zhí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范，市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門負(fù)責(zé)擬定全市統(tǒng)一的職工保險和生育保險參保登記、繳費(fèi)申報、保費(fèi)征繳、待遇支付、檔案和財務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。
第二十條?全市建立統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)控機(jī)制、內(nèi)部考核辦法和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，提高標(biāo)準(zhǔn)化管理水平，推進(jìn)實現(xiàn)一站式、一窗式服務(wù)模式。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)，明確各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。
第二十一條 參保人員應(yīng)持本人社會保障卡（或電子社保卡）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥。所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，屬個人負(fù)擔(dān)的部分由個人支付，其他由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。未能實時結(jié)算的費(fèi)用，可憑相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第二十二條?異地安置、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員需要在異地就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理備案手續(xù)后，享受規(guī)定的待遇。
第二十三條?全市執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則、協(xié)議文本和考核辦法，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照“自愿申請、現(xiàn)場驗收、社會公示、協(xié)商簽約”原則，執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作流程；明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。
第二十四條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療保險費(fèi)用，實行以總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式付費(fèi)方式，探索開展DRG按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式試點(diǎn)，保障基金安全可持續(xù)運(yùn)行。
市醫(yī)療保障部門會同市財政、衛(wèi)健等部門可根據(jù)國家、省相關(guān)要求，另行制定醫(yī)保付費(fèi)辦法。
第二十五條?按照國家和省的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)。實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等要求。
第五章??基金管理
第二十六條?職工醫(yī)保基金根據(jù)社會保險基金管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市級統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算，下達(dá)所轄各市年度收支計劃?；鸾y(tǒng)一納入市級財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫旨壓怂?。
第二十七條?市級財政部門開設(shè)市級基金財政專戶和收入過渡戶，下設(shè)子賬戶，分別核算市級及所轄各市基金收支，基金收入過渡戶月末清繳至市級財政專戶；市級及所轄各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)基金支出戶。全市稅務(wù)部門征收的基金收入統(tǒng)一解繳市級國庫。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的基金收入統(tǒng)一繳入市級收入過渡戶各分戶，再由收入過渡戶上繳市級財政專戶。所轄各市如未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策形成的基金收入缺口，由所轄各市負(fù)責(zé)補(bǔ)足或追繳到位，確?；鸾】灯椒€(wěn)運(yùn)行。
第二十八條?所轄各市要盤清基金結(jié)余賬目，對于統(tǒng)籌前形成的債權(quán)、債務(wù)，由所轄各市實施清算，并負(fù)責(zé)處理統(tǒng)籌前歷史遺留問題。市級牽頭統(tǒng)一組織專項審計，在審計確認(rèn)無誤的基礎(chǔ)上，所轄各市按照2019年月均基金支出金額一次性預(yù)交3個月的周轉(zhuǎn)金，剩余的累計結(jié)余基金可暫存放原統(tǒng)籌地區(qū)基金財政專戶，由市級統(tǒng)一管理和調(diào)度使用。
第二十九條?基金預(yù)算執(zhí)行必須嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行過程中因特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會保險基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。所轄各市年度收支計劃因特殊情況需要調(diào)整的，需經(jīng)市級相關(guān)部門審核和批準(zhǔn)。
在預(yù)算年度內(nèi)，所轄各市完成年度收支計劃的，如當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由市級通過缺口地區(qū)累計基金結(jié)余補(bǔ)足；如缺口地區(qū)基金累計結(jié)余不足的，由市級通過統(tǒng)籌累計結(jié)余補(bǔ)足；如市級統(tǒng)籌結(jié)余不足的，根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保政策。
第三十條?所轄各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末向市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請下月基金用款計劃，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總后統(tǒng)一向市級財政社保專戶申報月度用款計劃，市級財政社保專戶按月進(jìn)行撥付。所轄各市月度用款由市級財政專戶撥付至其財政專戶，再由所轄各市財政專戶撥付至具體支出戶。
第三十一條?職工醫(yī)?；鸩坏糜糜谄胶庖话愎差A(yù)算，不得擠占、調(diào)劑。職工醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和投資運(yùn)營全過程應(yīng)當(dāng)接受人大、相關(guān)行政部門以及社會的監(jiān)督。
第三十二條?醫(yī)療保障及相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法履行監(jiān)督職責(zé)，建立健全基金監(jiān)督檢查、運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警、醫(yī)療保障信用檔案等制度，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范執(zhí)法檢查程序，強(qiáng)化部門聯(lián)動，共享基金監(jiān)督信息，確保基金運(yùn)營安全。
第三十三條?相關(guān)單位及其工作人員、參保人員違反有關(guān)醫(yī)療保障規(guī)定的，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、服務(wù)協(xié)議等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六章??附則
第三十四條 本辦法規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例及封頂限額等政策，將根據(jù)國家、省相關(guān)要求和職工醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況以及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，由市醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門適時調(diào)整，及時向社會公布。
第三十五條?本辦法由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十六條?本辦法自2020年7月1日起施行。