一、慢性膽囊炎臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象
第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石(ICD-10：?K80.1/K81.1)
行腹腔鏡膽囊切除術(ICD-9-CM-3：51.23)。
(二)診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》(人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版)、《黃家駟外科學》(人民衛(wèi)生出版社，第7版)。
1.癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加?。环磸桶l(fā)作的胃灼熱，噯氣，返酸，腹脹，惡心等消化不良癥狀。
2.體征：部分患者有膽囊點的壓痛或叩擊痛。
3.實驗室檢查：白細胞計數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。
4.影像學檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。
(三)選擇治療方案的依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》(人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版)、《黃家駟外科學》(人民衛(wèi)生出版社，第7版)。
擬行腹腔鏡膽囊切除術。
(四)標準住院日為6-7天
入院前流程
1.入院前必須填報《新型冠狀病毒感染肺炎流行病學調(diào)查表》
2.入院前必須行胸片檢查、有條件者應行胸部CT檢查。
3.根據(jù)患者有無流行病學接觸史及有無相應癥狀予以不同篩查流程：
(1)針對有流行病學接觸史、或有發(fā)熱等相關癥狀、或胸片/胸部CT發(fā)現(xiàn)肺炎或肺部感染相關表現(xiàn)及診斷者，應指導患者到感染科發(fā)熱門診篩查，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時不能收治入院、不能進入本臨床路徑；若經(jīng)發(fā)熱門診篩查排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進入本臨床路徑，但診療過程中仍應嚴格堅持遵守防疫工作期間的各項基本原則；
(2)針對無流行病學接觸史且無發(fā)熱等相關癥狀、胸片/胸部CT報告未描述肺炎或肺部感染相關表現(xiàn)及診斷的患者，應指導患者首先就診于感染科或呼吸科門診，經(jīng)感染科或呼吸科門診篩查后，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時不能收治入院、不能進入本臨床路徑；若排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進入本臨床路徑，但診療過程中仍應嚴格堅持遵守防疫工作期間的各項基本原則。
(五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
(六)術前準備2天(指工作日)
1.必需的檢查項目：
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)﹢潛血；
(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；
(3)腹部超聲；
(4)心電圖、胸部X線平片。
2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項目：消化腫瘤標志物(CEA﹑CA199)、MRCP或上腹部CT、血氣分析、肺功能、超聲心動圖檢查。
(七)抗菌藥物選擇與使用時機
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行?？煽紤]使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。?
2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術指征者應進行外科處理，并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。
(八)手術日為入院第3天
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手術方式：腹腔鏡膽囊切除術。
3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。
5.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。
(九)術后住院恢復3-4天
1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
2.術后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
3.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。
4.術后飲食指導。
(十)出院標準
1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。
2.恢復肛門排氣排便，可進半流食，可以自由活動，無明顯腹部體征。
3.實驗室檢查基本正常。
4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液(或門診可處理的少量積液)，可門診拆線。
(十一)變異及原因分析
1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。
2.術中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進入相應路徑。
4.術后出現(xiàn)并發(fā)癥(膽漏、出血等)的患者，住院時間延長，費用增加。
5.合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時間異常。
6. 住院期間，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀者，按以下流程篩查和處理：
(1)上報科室負責人，同時聯(lián)系感染科或呼吸科會診；
(2)若會診結(jié)果考慮為新型冠狀病毒感染肺炎疑似病例，則需再次報告科室負責人，并報告醫(yī)院防控工作實施小組(或所在醫(yī)療機構相應部門)值班人員，就地隔離患者至單間，同病房其他患者轉(zhuǎn)至另一病房?；颊咄顺霰九R床路徑，并記錄退出原因；
(3)防控工作實施小組(或所在醫(yī)療機構相應部門)值班人員組織院內(nèi)專家會診，根據(jù)會診結(jié)果，決定是否啟動新型冠狀病毒病原核酸檢測；
(4)若新型冠狀病毒病原核酸檢測結(jié)果為陽性，則需將檢測標本按規(guī)定送所在地疾病預防控制中心或其他指定機構進行復核檢測，防控工作實施小組(或所在醫(yī)療機構相應部門)值班人員按照疾控中心指示將患者轉(zhuǎn)往至定點醫(yī)院、針對密切接觸人員實施醫(yī)學隔離觀察，并最終進行疫點終末消毒；若新型冠狀病毒病原核酸檢測結(jié)果為陰性，則患者在病房繼續(xù)隔離觀察診治，24小時后復測。
(5)疑似病例可根據(jù)病情考慮轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院監(jiān)護治療。(具體實施原則在防控專家組及防控工作組指導下參考國家相關規(guī)定執(zhí)行)
二、慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑
