各縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)保局、財政局、人社局(勞動人事局)、衛(wèi)健（計）局、民政局、稅務(wù)局、殘聯(lián)，市醫(yī)保中心,各參保單位，參保人員:
?? 為貫徹落實《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)和《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）文件精神，切實做好我市長期護理保險制度試點實施工作，現(xiàn)將《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
南寧市醫(yī)療保障局?????????????? 南寧市財政局
?南寧市人力資源和社會保障局?????? 南寧市衛(wèi)生健康委員會
南寧市民政局?? 國家稅務(wù)總局南寧市稅務(wù)局
南寧市殘疾人聯(lián)合會
2021年1月18日
南寧市長期護理保險制度試點實施辦法
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)和《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）文件精神，為確保我市長期護理保險（以下簡稱長護險）制度試點工作順利實施，結(jié)合實際，制定本實施辦法。
第二條 市醫(yī)保、財政、人社、衛(wèi)健、民政、稅務(wù)、殘聯(lián)7部門負責(zé)按職能分工分別組織實施；全市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)長護險經(jīng)辦管理工作；長護險承辦機構(gòu)具體負責(zé)長護險政策宣傳、咨詢服務(wù)、協(xié)助定點機構(gòu)協(xié)議管理、組織失能評定、費用初審、組織培訓(xùn)、協(xié)助稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護等委托經(jīng)辦事項。
第三條 全市各級醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與長護險承辦機構(gòu)通力合作，推進基本醫(yī)療保險與長護險經(jīng)辦工作的有機銜接，提高經(jīng)辦效率和服務(wù)水平，逐步建立完善我市長護險基金運行評估和風(fēng)險預(yù)警機制。
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第二章 基金籌集和權(quán)益管理
第四條 自然人、法人或其他組織對長護險基金的捐助，以及福彩公益金對長護險基金的捐贈，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作為受捐對象，捐助資金劃入長期護理保險基金財政專戶。
第五條 南寧市在職職工、符合享受基本醫(yī)療保險退休待遇的退休人員（以下簡稱退休人員）、靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期間的失業(yè)人員在參加我市職工基本醫(yī)療保險的同時，同步參加長期護理保險；用人單位或參保人員個人辦理長護險參保登記手續(xù)有關(guān)事項與職工基本醫(yī)療保險保持一致。
第六條 從2021年3月1日起，長護險保費與職工基本醫(yī)療保險保費同步征收，各級醫(yī)療保障部門會同稅務(wù)部門按職能做好長護險參保登記和參保費用征收工作。
第七條 參加職工基本醫(yī)療保險的單位和個人在繳納職工基本醫(yī)療保險保費的同時，按月足額繳納長護險保費；屬于單位繳納的部分，參照職工基本醫(yī)療保險保費征收方式，每月在扣繳職工基本醫(yī)療保險保費的同時扣繳長護險保費；屬于個人繳納的部分每月從劃入職工醫(yī)保個人賬戶金額中扣繳。
第八條 參保人員享受的權(quán)益遵循權(quán)利與義務(wù)對等的原則，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任，實現(xiàn)參保人員履行參保繳費義務(wù)和享受保障待遇相對應(yīng)。
（一）我市長護險制度啟動實施后，用人單位未按社會保險申報繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險及長護險參保繳費的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費用；醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對職工基本醫(yī)療保險參保人員個人補繳職工基本醫(yī)療保險保費的，應(yīng)在補記職工醫(yī)保個人賬戶時，補扣應(yīng)從職工醫(yī)保個人賬戶扣繳的長護險保費。
（二）我市長護險制度啟動實施后，用人單位或參保人員個人中斷長護險繳費的，中斷繳費期間不享受長護險待遇；用人單位或參保人員個人因停保再續(xù)保，在足額補繳職工基本醫(yī)療保險保費的同時補繳長護險保費，其享受長護險待遇的規(guī)定參照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
（三）職工基本醫(yī)療保險參保關(guān)系已轉(zhuǎn)出、參保年度內(nèi)用人單位或參保人員個人終止或退出長護險的，停止享受長護險待遇，已按規(guī)定繳納的長護險保費不予退還。
（四）探索逐步建立完善長護險最低繳費年限制度，參保人員累計繳納基本醫(yī)療保險保費或長護險保費年限達到最低繳費年限的，方可按規(guī)定享受長護保險待遇；設(shè)定最低繳費年限應(yīng)結(jié)合長護險基金運行能力綜合考慮，具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
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第三章 失能評定
第九條 長護險失能評定工作由長護險承辦機構(gòu)負責(zé)組織實施，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對失能評定工作全流程進行監(jiān)督和指導(dǎo)，建立現(xiàn)場核查與檔案核查相結(jié)合的監(jiān)督機制，將抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況納入對長護險承辦機構(gòu)的年度考核。
第十條 成立由市醫(yī)保、財政、人社、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)6部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作委員會，作為南寧市長護險失能評定工作的監(jiān)督機構(gòu)，負責(zé)對全市長護險失能評定各項工作的監(jiān)督，南寧市長護險失能人員評定工作委員會辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。
第十一條 失能評定工作按照自評、申請、受理、前置調(diào)查、評估、結(jié)論公示、異議復(fù)評等程序進行。長護險制度試點運行期間，參保人員使用《Katz日常生活功能指數(shù)評價量表》自評，長護險承辦機構(gòu)在受理環(huán)節(jié)采取綜合參保人員自評情況與查閱既往病史資料相結(jié)合的方式進行初審，初審合格后，由評估人員采用《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）進行評估，評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。
市醫(yī)療保障部門探索建立本地適用的失能評定機制并組織實施，如國家、自治區(qū)醫(yī)保部門頒布統(tǒng)一的失能評定標準，按新的規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 符合長護險享受待遇條件的參保人員或其委托代理人，主動向長護險承辦機構(gòu)提出喪失生活自理能力程度的評估申請，長護險承辦機構(gòu)工作人員對申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的，應(yīng)當(dāng)一次性告知其需要補正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因；對不能確定是否符合失能等級評定條件的，應(yīng)進行充分的前置調(diào)查；對明確不符合享受待遇條件的參保人員做好政策解釋工作，避免造成不必要的資源浪費。
建立完善長護險失能人員動態(tài)評估和復(fù)評機制，每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定，以重新評定的結(jié)論作為享受長護險待遇的依據(jù)。
第十三條 市醫(yī)療保障部門負責(zé)會同市衛(wèi)生健康部門組建南寧市長護險失能評估員庫和長護險失能評估專家?guī)欤婚L護險失能評估員應(yīng)具備臨床、護理、康復(fù)類專業(yè)中級職稱，長護險失能評估專家原則上應(yīng)具備臨床、護理、康復(fù)類專業(yè)副高級以上職稱。失能人員初次評定、2年期末復(fù)評及動態(tài)評估由失能評估員負責(zé)實施，異議復(fù)評由失能評估專家負責(zé)實施。
試點運行期間，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同長護險承辦機構(gòu)建立完善對長護險失能評估人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核制度，并定期組織培訓(xùn)。
第十四條 申請人符合失能評定條件的，由長護險承辦機構(gòu)從長護險失能評估員庫中隨機抽取 2名評估員實施評定，評定為重度失能人員的結(jié)論有效期為2年，評估員評估費標準以實際接受評估的人數(shù)按200元/人·次的標準支付，評估員評估費的支出計入長護險承辦機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)成本。失能人員初次評定、2年期末復(fù)評及動態(tài)評估的評定結(jié)論由長護險承辦機構(gòu)按規(guī)定出具，報本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。
申請人對失能評定結(jié)論有異議的，可向長護險承辦機構(gòu)提出復(fù)評申請，由長護險承辦機構(gòu)從長護險失能評估專家?guī)熘须S機抽取2名評估專家實施復(fù)評，由本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出具異議復(fù)評結(jié)論，異議復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論；評估專家復(fù)評費標準以實際接受評估人數(shù)按300元/人·次的標準支付，評估專家評估費從長護險基金中列支。長護險承辦機構(gòu)在每月10日前將上月實際復(fù)評人數(shù)明細報表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在接到報表的5個工作日內(nèi)將專家評估費用撥付給長護險承辦機構(gòu)。
異議復(fù)評的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對長護險承辦機構(gòu)的考核指標。異議復(fù)評的評估專家費標準的調(diào)整由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門制定。
第十五條 參保人員本人因?qū)嶋H需要長期居住地在自治區(qū)內(nèi)南寧市外，符合長護險享受待遇條件的，應(yīng)當(dāng)返回參保地接受失能評定，失能評定程序、評估標準與參保地有關(guān)規(guī)定一致。
第十六條 長護險承辦機構(gòu)應(yīng)建立完善對重度失能人員的跟蹤回訪機制，通過設(shè)立舉報投訴渠道、隨機抽查等方式，對享受長護險待遇的重度失能人員進行調(diào)查回訪，必要時可開展動態(tài)評估；經(jīng)回訪發(fā)現(xiàn)失能等級發(fā)生變化或不符合長護險待遇支付條件的，應(yīng)當(dāng)及時告知本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)整或終止其長護險待遇。
第四章 保險待遇與費用結(jié)算
第十七條 長護險參保人員經(jīng)申請通過評估認定為重度失能人員，愿意接受我市長護險政策規(guī)定的護理服務(wù)方式，在我市長護險協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生符合護理服務(wù)項目和內(nèi)容的費用，由長護險基金按規(guī)定支付。
（一）符合長護險待遇享受條件的參保人員，從評定結(jié)論下達的次月起享受長護險待遇。
（二）重度失能人員或其委托代理人選擇異地居住護理的長護險服務(wù)方式前，要充分考慮居住地長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)的實際，居住地護理服務(wù)機構(gòu)不能按規(guī)定提供我市長護險護理服務(wù)項目和內(nèi)容或不能滿足我市長護險協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)管理條件的，應(yīng)當(dāng)返回參保地按規(guī)定享受長護險待遇。
（三）參保人員根據(jù)實際需要，取得長護險承辦機構(gòu)同意，可在機構(gòu)上門護理、入住機構(gòu)護理、異地居住護理三種長護險護理服務(wù)方式中相互轉(zhuǎn)換，自變更的次日起享受變更后的待遇。
（四）重度失能人員或其委托代理人在長護險承辦機構(gòu)的協(xié)助下，與提供護理服務(wù)的機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定相關(guān)服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時長、雙方的責(zé)任與義務(wù)等事項。
（五）重度失能人員因病住院治療，從享受基本醫(yī)療保險住院待遇的次日起停止享受長護險待遇，辦理出院后的次日恢復(fù)享受長護險待遇。
第十八條 待遇計發(fā)標準。
（一）機構(gòu)上門護理。重度失能人員或其委托代理人選擇機構(gòu)上門實施基礎(chǔ)護理和醫(yī)療護理服務(wù)的，由長護險基金按照每月護理待遇標準（2463元）的75%支付（即長護險基金每日支付標準為62元），余下25%由個人支付。
（二）入住機構(gòu)護理。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點護理服務(wù)機構(gòu)接受基礎(chǔ)護理和醫(yī)療護理服務(wù)的，由長護險基金按照每月護理待遇標準（2463元）的70%支付（即長護險基金每日支付護理待遇為57元），余下30%由個人支付。
（三）異地居住護理。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇在居住地接受機構(gòu)上門護理或入住機構(gòu)護理的，由長護險基金按照每月護理待遇標準（2463元）的60%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為49元），余下40%由個人支付。
第十九條 已享受長護險待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長期護理保險待遇，重度失能人員或其委托代理人應(yīng)及時配合長護險承辦機構(gòu)辦理待遇停止手續(xù)，長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)同步停止相關(guān)服務(wù)計費：
（一）重度失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)治療后恢復(fù)部分生活自理能力，不再符合長護險待遇享受條件、按規(guī)定期末復(fù)評及動態(tài)評估后不符合重度失能等級、不符合長護險待遇支付條件的，從認定的次日起不再享受長護險待遇。
（二）重度失能人員辭世，從次日起停止享受長護險待遇。
第二十條 已享受長護險待遇的參保人有下列情形之一的，暫停享受長期護理保險待遇：
（一）評定結(jié)論2年有效期屆滿，但未按規(guī)定申請重新評定的，自評定的結(jié)論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇；
（二）享受待遇期間，參保單位或參保個人中斷繳費的，自中斷繳費的次月1日起暫停享受待遇。
第二十一條 長護險基金用于支付長護險待遇的部分由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與長護險承辦機構(gòu)結(jié)算。從長護險試點運行次月起，由長護險承辦機構(gòu)在每月10日前將上月長護險待遇費用明細報表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在接到費用申報的5個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算，并將上月符合規(guī)定的長護險護理費用撥付給長護險承辦機構(gòu)，長護險承辦機構(gòu)在每月20日前負責(zé)與定點護理服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。
第二十二條 定點護理服務(wù)機構(gòu)費用結(jié)算。
（一）重度失能人員入住定點護理服務(wù)機構(gòu)或居家接受定點護理服務(wù)機構(gòu)上門提供護理服務(wù)，發(fā)生屬于長護險基金支付的費用，由長護險承辦機構(gòu)與定點護理服務(wù)機構(gòu)按協(xié)議約定結(jié)算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其委托代理人與定點護理服務(wù)機構(gòu)直接結(jié)算。
（二）定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月5日前，將上個月度發(fā)生的護理服務(wù)費用明細向長護險承辦機構(gòu)申報。長護險承辦機構(gòu)在每月20日前完成申報費用的審核結(jié)算，并將上月符合規(guī)定的長護險待遇支付費用撥付給定點護理服務(wù)機構(gòu)。
第二十三條 異地定點護理服務(wù)機構(gòu)費用結(jié)算。
重度失能人員在自治區(qū)內(nèi)南寧市外，選擇入住定點護理服務(wù)機構(gòu)或居家接受定點護理服務(wù)機構(gòu)上門提供護理服務(wù)發(fā)生的合規(guī)費用，由長護險承辦機構(gòu)與定點護理服務(wù)機構(gòu)按協(xié)議約定結(jié)算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其委托代理人與定點護理服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。異地定點護理服務(wù)機構(gòu)與長護險承辦機構(gòu)費用結(jié)算的方式由雙方協(xié)商約定。
第五 定點護理服務(wù)機構(gòu)管理
第二十四條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同長護險承辦機構(gòu)與護理服務(wù)機構(gòu)三方簽訂定點服務(wù)協(xié)議，協(xié)議應(yīng)明確權(quán)利與義務(wù)，服務(wù)范圍、服務(wù)標準和結(jié)算方式等內(nèi)容。長護險定點護理服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽，定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)向長護險承辦機構(gòu)報備收費項目及價格，不得向參保人員重復(fù)收取已簽訂長護險護理服務(wù)方案中包含的護理服務(wù)費用。
第二十五條 長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生違反協(xié)議約定情形的，由所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同長護險承辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定予以處理直至解除服務(wù)協(xié)議。違約行為涉及的護理服務(wù)費用，長護險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由長護險承辦機構(gòu)全額追回。
第二十六條 定點護理服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療護理服務(wù)的，應(yīng)具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)或與醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作服務(wù)協(xié)議，配備注冊在本機構(gòu)或協(xié)議合作醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)人員，由具有醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的人員提供服務(wù)。
第二十七條 定點護理服務(wù)機構(gòu)負責(zé)對機構(gòu)內(nèi)護理服務(wù)人員實施專業(yè)、規(guī)范化的護理服務(wù)技能培訓(xùn)，建立對機構(gòu)內(nèi)服務(wù)人員的考評制度，定期考評不合格的不予上崗；定點護理服務(wù)機構(gòu)要配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及長護險承辦機構(gòu)做好全市統(tǒng)一的護理服務(wù)技能培訓(xùn)工作。
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第六章 經(jīng)辦管理
第二十八條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)作，相互配合，共同做好長護險經(jīng)辦、監(jiān)督和管理工作。
（一）市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)組織制定和實施全市統(tǒng)一的長護險經(jīng)辦服務(wù)流程，負責(zé)全市長護險經(jīng)辦管理和經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督及考核工作。負責(zé)制定并組織實施定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法，做好對協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)的日常監(jiān)管。負責(zé)組織長護險信息系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)、維護及操作培訓(xùn)。負責(zé)做好長護險待遇的審核與結(jié)算。負責(zé)組織實施長護險承辦機構(gòu)的招標工作，按照協(xié)議約定做好對長護險承辦機構(gòu)的指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。
（二）縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)在本轄區(qū)內(nèi)貫徹全市統(tǒng)一的長護險經(jīng)辦管理工作，積極開展長護險政策宣傳和咨詢服務(wù)。組織實施對定點護理服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，做好對轄區(qū)內(nèi)失能評定工作及失能人員護理服務(wù)情況的日常監(jiān)管。配合做好長護險信息系統(tǒng)日常監(jiān)管和維護。負責(zé)做好對長護險承辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，按照協(xié)議約定做好對長護險承辦機構(gòu)的指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。
第二十九條 為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會保險與商業(yè)保險合作管理的模式，市醫(yī)療保障部門將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過招標的方式確定商業(yè)保險機構(gòu)作為長護險承辦機構(gòu)，簽訂合作協(xié)議，明確經(jīng)辦合作事項、要求及法律責(zé)任等內(nèi)容。
（一）投標資質(zhì)。參與競標的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備在本市開展健康保險等相關(guān)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，同屬一家商業(yè)保險（集團）公司參與投標的子公司不得超過一家。
（二）基本要求。參與競標的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備充分的長護險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)能力，具備獨立、完善的長護險經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)，能夠滿足長護險全流程網(wǎng)上經(jīng)辦受理、服務(wù)實時監(jiān)控、電子檔案記錄及費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，適應(yīng)我市長護險政策及經(jīng)辦管理要求。
（三）承辦分區(qū)。長護險試點運行期間，以我市參保職工所在縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）為單位劃分為3個承辦區(qū)域，通過招標的方式確定3家保險機構(gòu)承辦長護險經(jīng)辦服務(wù)；按中標評分由高至低的順序確定承辦片區(qū)，承辦合作期限為2年，合同一年一簽。
（四）經(jīng)辦服務(wù)費用。長護險承辦機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費用的最高支付上限以當(dāng)年長護險實際征繳保費總額的5%確定，當(dāng)年長護險承辦機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費用提取金額以合同最終約定為準；經(jīng)辦服務(wù)費實行預(yù)付制管理，年度預(yù)付基數(shù)以長護險預(yù)計征繳保費1.52億的5%確定，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在長護險制度實施年度的前三季度分別按年度預(yù)付基數(shù)25%的標準撥付給3家長護險承辦機構(gòu)；一個服務(wù)年度終結(jié)后，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門對長護險承辦機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)情況進行年度考核，依據(jù)年度考核結(jié)果進行清算。
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第七章 考核與監(jiān)督
第三十條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同長護險承辦機構(gòu)共同做好對協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)的管理，不斷完善考核評價標準，建立護理服務(wù)與參保人員滿意度和考核結(jié)果掛鉤的結(jié)算支付機制。長護險承辦機構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評價機制、運行分析等管理制度，通過疑點數(shù)據(jù)稽核、隨機抽查等手段，加強對護理服務(wù)情況的跟蹤管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)要完善信息化智能監(jiān)管手段，加強對參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外接受護理服務(wù)的日常跟蹤考核及事中監(jiān)管力度。
第三十一條 市醫(yī)療保障部門會同市財政部門建立對長護險承辦機構(gòu)的年度考核制度，在一個服務(wù)年度期末進行年度考核，將考核結(jié)果作為清算當(dāng)年支付長護險經(jīng)辦服務(wù)費用的依據(jù)，考核內(nèi)容包括但不限于經(jīng)辦服務(wù)工作情況、失能評定工作情況、長護險護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查情況以及其他需要考核的內(nèi)容。年度考核的具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第三十二條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理機制，提高長護險基金風(fēng)險防范能力。
第三十三條 建立我市長護險聯(lián)席會議制度，由市醫(yī)療保障部門牽頭，成員由市財政、人社、衛(wèi)健、民政、稅務(wù)、殘聯(lián)7部門組成，定期研究我市長期護理保險制度試點運行期間存在的問題并協(xié)調(diào)解決，遇到重大問題及時向南寧市長護險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告。
第三十四條 長護險承辦機構(gòu)、協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)、培訓(xùn)機構(gòu)、經(jīng)辦工作人員、參保人員、長護險護理服務(wù)人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金支出的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退回騙取的費用，并依據(jù)法律、法規(guī)以及長護險政策和管理規(guī)定，視情節(jié)輕重責(zé)令改正、限期整改、暫停護理保險服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第三十五條 市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門根據(jù)長護險試點運行的實際情況，適時對本辦法內(nèi)容進行調(diào)整完善