各縣（市、區(qū)）人民政府，上饒經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、三清山風景名勝區(qū)、上饒高鐵經(jīng)濟試驗區(qū)管委會，市政府各部門，各有關單位：
《上饒市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》已經(jīng)市政府第51次常務會審定，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
上饒市人民政府辦公室
2020年1月13日
（此件主動公開）
上饒市生育保險和職工基本醫(yī)療保險
合并實施細則
第一章 ?總 ?則
第一條?為做好我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩險）合并實施工作，增強基金共濟能力，提升經(jīng)辦服務水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和《江西省人民政府辦公廳關于印發(fā)江西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）有關規(guī)定，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 ?兩險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的原則，通過整合基金及管理資源，實現(xiàn)兩險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化。
第三條 ?兩險合并實施后，不再單列生育保險基金收支，在職工基本醫(yī)療保險基金收支中設置生育保險收支項目。合并實施前的生育保險基金由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行清算后并入職工基本醫(yī)療保險基金。
第四條 ?醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)兩險合并實施的組織、管理、指導和監(jiān)督工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責兩險合并實施的具體業(yè)務經(jīng)辦工作，所需經(jīng)費列入同級財政預算。
財政、衛(wèi)健、人社、稅務、審計等部門以及工會、婦聯(lián)等組織按照各自職責，協(xié)同做好兩險合并實施工作。
第二章 ?參保登記
第五條??兩險合并實施后，本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工和有意愿的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活形式就業(yè)的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險時，同步參加生育保險。
第三章 ?基金征繳和管理
第六條 ?兩險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征繳。繳費基數(shù)按職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)執(zhí)行；繳費比例按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定，具體為：
（一） 用人單位繳費比例為8.5%，其中單位繳納6.5%，職工個人繳納2%，退休人員個人不繳費。
（二）靈活就業(yè)人員由個人繳納，自愿參加兩險的繳費比例為8.5%，只參加職工基本醫(yī)療保險的繳費比例為8.0%。
（三）參加職工住院醫(yī)療保險的困難企業(yè)在職職工的繳費比例調(diào)整為3.5%，調(diào)整部分由當?shù)刎斦Y助繳納。
合并實施前，參保單位或個人欠繳職工基本醫(yī)療保險費或生育保險費的，按有關補繳規(guī)定執(zhí)行，補繳后視同連續(xù)繳費。合并實施前后，職工基本醫(yī)療保險和生育保險參保繳費年限分別合并計算。
第四章 ?生育保險待遇
第七條??生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。
第八條 ?生育醫(yī)療費用包括因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，含從懷孕至妊娠結束期間發(fā)生的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院后3個月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費，以及實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實施避孕節(jié)育手術以及符合生育政策實施復通手術等所需的醫(yī)療費用。
第九條 ?下列項目不納入生育醫(yī)療費用范圍：
（一）人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目；
（二）不育（孕）癥、性功能障礙的治療項目；
（三）按規(guī)定免費的計劃生育技術服務項目；
（四）各種科研性、臨床驗證性的生育醫(yī)療項目；
（五）因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。
第十條 ?參保女職工及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用實行限額結算，以生育或?qū)嵤┯媱澤耐暾t(yī)療過程為一個周期，一個周期內(nèi)最高支付限額為800元，超過限額的部分由個人自付。符合規(guī)定的門診生育醫(yī)療費用的報銷比例執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病報銷比例。
（二）住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規(guī)定。
第十一條 ?生育津貼為參保女職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數(shù)計發(fā)。
第十二條 ?生育津貼支付期限按照《江西省人口和計劃生育條例》、《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
（一）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼；
（二）符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；
（三）難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術分娩的，增加十五天生育津貼；
（四）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；
（五）懷孕不滿三個月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼；
（六）懷孕滿三個月不滿七個月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼；
（七）懷孕滿七個月以上妊娠終止的，享受九十八天生育津貼；
（八）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼；
（九）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼；
（十）結扎或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
第十三條 ?生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位，靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發(fā)標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標準低于生育津貼計發(fā)標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個人，不得截留挪用。
機關、事業(yè)單位參保職工（財供人員）生育期間原工資、福利待遇不變，其所享受的生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構定期同財政部門統(tǒng)一結算。
第十四條 ?兩險合并實施后，自參保繳費三十日后，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇；男職工未就業(yè)配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，其生育醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，不得在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中重復報銷。
在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費至生育時滿一年以上（含合并實施前的生育保險繳費時限）且生育后處于正常繳費狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。
參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
第十五條 ?在境外（含港、澳、臺地區(qū)）進行生育或?qū)嵤┯媱澤膮⒈Ｅ毠?，其生育醫(yī)療費用不予報銷，可按規(guī)定享受生育津貼待遇。
第五章 ?醫(yī)療服務管理及費用結算
第十六條 ?兩險合并實施后實行定點醫(yī)療機構和三個目錄管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。
第十七條 ?兩險合并實施后實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務內(nèi)容、費用結算、醫(yī)療服務監(jiān)管、違約處理等內(nèi)容增加到協(xié)議內(nèi)容中。
第十八條 ?參保女職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，個人應負擔的部分，由個人支付；醫(yī)保統(tǒng)籌基金應支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。
第十九條??參保女職工就診實行刷卡就醫(yī)。非本人原因造成未刷卡、因急診在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構、在異地定點醫(yī)療機構進行生育或?qū)嵤┯媱澤?，由個人先行墊付醫(yī)療費后，持發(fā)票、費用清單、出院記錄、門診病歷、《上饒市生育保險待遇審核表》等材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行零星報銷。
第二十條 ?男職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由個人先行墊付醫(yī)療費后，持發(fā)票、費用清單、出院記錄、門診病歷、《上饒市生育保險待遇審核表》等材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行零星報銷。
第二十一條 ?兩險合并實施后深入推進生育保險領域“放管服”改革，取消參保人員享受生育醫(yī)療待遇前需到經(jīng)辦機構申請備案手續(xù)，取消（再）生育服務證和嬰兒出生醫(yī)學證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務。
第六章 ?監(jiān)督管理
第二十二條 ?兩險合并實施后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，通過線上實時監(jiān)控、線下抽查等方式，對參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費用進行審核，違規(guī)費用將在結算中予以扣除。
第二十三條??定點醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鸬模舍t(yī)療保障行政部門依法依規(guī)處理。構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第二十四條 ?用人單位或靈活就業(yè)人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取生育保險待遇的，由醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)處理。構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第七章 ?附 ?則
第二十五條 ?按照收支平衡的原則建立費率和待遇動態(tài)調(diào)整機制，繳費比例和醫(yī)療、生育待遇可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金實際運行情況，由市醫(yī)療保障局會同市財政局適時提出調(diào)整意見，報市政府批準后實行。
第二十六條 ?本實施細則自2020年1月1日起施行，實施前我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定與本實施細則不一致的，按本實施細則規(guī)定執(zhí)行。