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莆醫(yī)保綜〔2022〕21號(hào)

?各縣區(qū)醫(yī)保分局，局屬各單位，局機(jī)關(guān)各科室，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

??? 現(xiàn)將《莆田市DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

莆田市醫(yī)療保障局

2022年3月2日?

莆田市DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案

為深入推進(jìn)我市DIP國(guó)家試點(diǎn)改革工作，加快建立適應(yīng)莆田實(shí)際的DIP支付方式改革政策體系和工作機(jī)制，根據(jù)《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（閩醫(yī)保發(fā)〔2022〕2號(hào)）、《莆田市醫(yī)療保障局 莆田市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于〈莆田市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案〉的通知》（莆醫(yī)保綜〔2021〕55號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，緊緊圍繞以人民健康為中心，按照國(guó)家、省醫(yī)保局和市委市政府統(tǒng)一部署，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和控制服務(wù)成本，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，全面完成以?DIP 為重點(diǎn)的支付方式改革任務(wù)，全面建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。

(二）基本原則

1.堅(jiān)持因地制宜，統(tǒng)籌推進(jìn)。要結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承載能力、地方醫(yī)療特色及疾病譜等具體情況，健全和完善DIP支付方式改革政策體系和工作機(jī)制。統(tǒng)籌推進(jìn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革。

2.堅(jiān)持公開(kāi)透明，溝通協(xié)商。DIP支付方式改革相關(guān)政策和核心要素的確定要廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門(mén)的意見(jiàn)建議，堅(jiān)持公開(kāi)透明。建立健全醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)商機(jī)制，暢通溝通渠道，形成共享、共治新格局。

3.堅(jiān)持創(chuàng)新探索，鞏固完善。各單位、部門(mén)要圍繞“全覆蓋、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、定標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)研究”五個(gè)方面積極開(kāi)展探索創(chuàng)新，提煉經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)推廣。

4.堅(jiān)持部門(mén)協(xié)同，共建共享。加強(qiáng)與衛(wèi)健、財(cái)政等部門(mén)的溝通協(xié)作，主動(dòng)爭(zhēng)取支持和配合，充分發(fā)揮支付方式改革的引導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的內(nèi)生動(dòng)力，互聯(lián)互通，共建共享。

二、工作目標(biāo)

在國(guó)家、省醫(yī)保局和市委市政府統(tǒng)一指導(dǎo)下，到2024年全面完成我市DIP支付方式改革工作。2022年底，全市所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)；到2023年底，基本實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種全覆蓋和統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)70%的住院醫(yī)?；鸶采w率。

三、工作任務(wù)

按照“一年全面建成、兩年規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、三年深化完善”的思路，抓好四個(gè)方面的具體改革任務(wù)：

（一）持續(xù)推進(jìn)國(guó)家試點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)三個(gè)全覆蓋

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。2022年底，全市所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)全覆蓋，結(jié)合考慮個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制、重組等客觀(guān)因素，合理確定DIP支付方式改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

2.付費(fèi)病種全覆蓋。加快實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)病種全覆蓋（原則上達(dá)到90%），2022-2024年每年進(jìn)度應(yīng)分別達(dá)到70%、80%、90%。入組率達(dá)到90%以上。

3.醫(yī)?；鹑采w。加大基金安排力度，盡快實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到70%，2022-2024年每年進(jìn)度應(yīng)分別達(dá)到50%、70%、70%。

（二）提升精細(xì)化管理水平，建立完善四個(gè)工作機(jī)制

1.完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。要突出病種、分值和系數(shù)三個(gè)核心要素，建立規(guī)范的管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并不斷完善各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和擬制流程。加強(qiáng)病種管理，以國(guó)家病種目錄為基礎(chǔ)，充分開(kāi)展地方醫(yī)療特色及疾病譜調(diào)查，動(dòng)態(tài)維護(hù)和調(diào)整病種目錄，確保符合臨床實(shí)際和需求；加強(qiáng)病種分值管理，確保體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，更加體現(xiàn)公平公正；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)科學(xué)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，提高醫(yī)療服務(wù)資源配置效率和醫(yī)保基金使用效能。

2.建立健全運(yùn)行監(jiān)管與績(jī)效管理機(jī)制。建立DIP付費(fèi)模式下的基金監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，按照DIP付費(fèi)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，建立健全依托信息化手段對(duì)DIP進(jìn)行全流程監(jiān)管的工作流程和經(jīng)辦管理辦法。加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，提升醫(yī)保信息化水平，建立管用高效的監(jiān)管體系；加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂眯市Чu(píng)價(jià)考核，不斷提高有限醫(yī)?；鹗褂眯埽患訌?qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)保基金使用效能評(píng)價(jià)與考核機(jī)制，并充分利用考核評(píng)價(jià)成果建立激勵(lì)約束機(jī)制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。

3.建立健全“四項(xiàng)機(jī)制”。要持續(xù)完善聯(lián)席會(huì)議制度，并建立健全“集體協(xié)商談判、DIP爭(zhēng)議處理、偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制和特殊病例評(píng)議機(jī)制”四項(xiàng)機(jī)制的工作流程和經(jīng)辦管理辦法，構(gòu)建多方參與、相互協(xié)商、公平公正公開(kāi)和共治共享的醫(yī)保治理新格局。

4.建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。完善總額預(yù)算管理機(jī)制，推進(jìn)按病種分值付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算管理；協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)等機(jī)制改革；在DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)共體“打包”付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式改革，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；建立與國(guó)家醫(yī)保局談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。

（三）夯實(shí)試點(diǎn)改革基礎(chǔ)，加強(qiáng)四項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)

1.加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)。建立并完善莆田市DIP付費(fèi)改革專(zhuān)家?guī)?，培養(yǎng)相對(duì)固定、講解能力強(qiáng)的培訓(xùn)人員。采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”等多種形式加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，每年組織到DIP付費(fèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的地市開(kāi)展學(xué)習(xí)交流不少于1次；每年組織全市DIP業(yè)務(wù)培訓(xùn)不少于2次；市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心和市稽核技術(shù)中心要組建業(yè)務(wù)骨干團(tuán)隊(duì)，常態(tài)化對(duì)縣區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展調(diào)研指導(dǎo)，每年下基層巡回培訓(xùn)不少于1次。

2.做好信息系統(tǒng)建設(shè)。按照國(guó)家、省醫(yī)保局的數(shù)據(jù)規(guī)范要求，配合做好與省級(jí)綜合管理平臺(tái)數(shù)據(jù)對(duì)接、傳輸、使用、安全保障和交換與共享等工作。重點(diǎn)推動(dòng)DIP系統(tǒng)功能模塊的完善和運(yùn)維，督促醫(yī)保、醫(yī)療各信息系統(tǒng)根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行數(shù)據(jù)接口改造、交換與共享、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與交換的質(zhì)控等工作，實(shí)現(xiàn)省、市數(shù)據(jù)統(tǒng)一調(diào)用并確保數(shù)據(jù)暢通。

3.嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家DIP付費(fèi)改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、分組方案和經(jīng)辦流程規(guī)范，修訂完善本地DIP行政和經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則。完善本地服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DIP付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評(píng)價(jià)、違規(guī)處理等要求，不斷提高我市支付方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。

4.推動(dòng)示范點(diǎn)建設(shè)。市醫(yī)保局組織出臺(tái)示范點(diǎn)建設(shè)方案，摸排系統(tǒng)內(nèi)隊(duì)伍融合好、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模適度和改革積極性高的縣區(qū)，推動(dòng)遴選為全市縣區(qū)DIP支付方式改革示范點(diǎn)。同時(shí)學(xué)習(xí)借鑒省內(nèi)外DIP支付方式改革示范點(diǎn)在落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)、完善工作機(jī)制、開(kāi)展精細(xì)化管理等方面的經(jīng)驗(yàn)做法，提高我市示范點(diǎn)能力建設(shè)，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。

（四）凝聚合力推進(jìn)協(xié)同

1.加強(qiáng)信息管理。全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，做細(xì)做實(shí)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，做好DIP付費(fèi)數(shù)據(jù)上傳工作，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范上傳DIP支付方式改革所需信息。

2.強(qiáng)化病案質(zhì)控。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。推動(dòng)和依托衛(wèi)健部門(mén)、市病案質(zhì)控中心力量強(qiáng)化病案質(zhì)量的管理，開(kāi)發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。

3.引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部管理機(jī)制。充分發(fā)揮DIP支付方式改革在付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，引導(dǎo)推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部運(yùn)行，注重內(nèi)涵式發(fā)展、注重成本控制及醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

四、工作要求

深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革和推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。醫(yī)保系統(tǒng)各部門(mén)各單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)保支付方式改革的必要性和緊迫性，確保在改革工作推進(jìn)過(guò)程中思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。

（一）堅(jiān)持責(zé)任導(dǎo)向，凝聚深化改革工作合力

醫(yī)保系統(tǒng)各部門(mén)各單位要主動(dòng)加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)健、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)。主要負(fù)責(zé)同志親力親為抓落實(shí)，分管負(fù)責(zé)同志親自調(diào)度抓進(jìn)度。堅(jiān)持責(zé)任導(dǎo)向，主管科室加強(qiáng)與相關(guān)科室的工作協(xié)調(diào)配合，夯實(shí)責(zé)任，以滾石上山的決心和勇氣合力推進(jìn)改革向縱深發(fā)展。要加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、促進(jìn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。

（二）堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，確保改革工作穩(wěn)妥推進(jìn)

醫(yī)保系統(tǒng)各部門(mén)各單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照三年行動(dòng)計(jì)劃要求，結(jié)合實(shí)際，制定本單位推進(jìn)?DIP 支付方式改革具體措施和辦法，明確目標(biāo)任務(wù)、時(shí)間進(jìn)度和質(zhì)量要求，保質(zhì)保量完成工作，并按時(shí)報(bào)送工作推進(jìn)情況。堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，醫(yī)保系統(tǒng)各部門(mén)各單位要抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干定期或不定期組織相關(guān)業(yè)務(wù)的座談、討論，及時(shí)總結(jié)工作進(jìn)展、成效及存在的問(wèn)題，全力推進(jìn)改革工作。

（三）堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，確保改革工作落地見(jiàn)效

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)是做實(shí)支付方式改革的“最后一公里”，DIP付費(fèi)模式下的基金監(jiān)管工作是支付方式改革的“壓艙石”。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，醫(yī)保系統(tǒng)各部門(mén)各單位要建立工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機(jī)制，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的困難和問(wèn)題。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家要求和注重結(jié)合實(shí)際，指導(dǎo)和組織制定本地DIP付費(fèi)模式下醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理規(guī)程，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范流程，推進(jìn)支付方式改革取得實(shí)效。

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附件：莆田市DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案工作臺(tái)賬

附件

莆田市DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施

方案工作臺(tái)賬