冀醫(yī)保規(guī)〔2021〕5號
各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財政局，雄安新區(qū)管委會公共服務(wù)局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)：
??? 按照國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號），國家醫(yī)保局、?財政部《關(guān)于加快推進門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）等文件要求，我省持續(xù)推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作，完善規(guī)范門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作流程，保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益，現(xiàn)將《河北省基本醫(yī)療保險門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦實施細則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局 ????????河北省財政廳
2021年6月30日?
??? （此件主動公開）
附件：?
河北省基本醫(yī)療保險門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦實施細則
第一章? ? 總??則
第一條?為做好我省基本醫(yī)療保險跨省和省內(nèi)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作，為參保群眾提供更加便捷高效的門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，按照國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于推進門診費用直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號），國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于加快推進門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）等文件要求，進一步規(guī)范門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，制定本細則。
第二條??門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算堅持先省內(nèi)后跨省，先普通門診（包含個人賬戶和門診統(tǒng)籌）后門診慢性病、特殊病的原則。本細則所稱參保人員是指參加河北省基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地外已開通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)直接結(jié)算的行為。鼓勵有條件的統(tǒng)籌區(qū)將參保人在異地就醫(yī)定點藥店購藥的費用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
第三條??本細則適用于參保人員門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條?門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算人員的醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標準（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準）；醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定等，執(zhí)行參保地政策。
第五條??門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一組織、指導協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責全省門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算的組織指導和清算工作，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算的經(jīng)辦管理服務(wù)和結(jié)算工作。
第六條?各統(tǒng)籌區(qū)財政部門要會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥門診費用異地就醫(yī)預付金和清算資金，加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第七條?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)方便就醫(yī)、分步納入的原則，負責做好本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診費用異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)新增、變更、暫停、解除等事項的管理工作。
第八條??醫(yī)保電子憑證或社會保障卡實體卡（簡稱社保卡）是參保人員異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的憑證。
第二章? ??就醫(yī)管理與結(jié)算
第九條?門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算無需備案，可直接在就醫(yī)省或地市選擇開通異地就醫(yī)門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診。已辦理基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的備案人員同步開通門診費用直結(jié)算。
????第十條??異地就醫(yī)參保人員應(yīng)在就醫(yī)地已開通門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范；若選擇非異地就醫(yī)門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費用，由本人全額結(jié)算后，按參保地政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條??就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求定點醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)?；颊咭粯拥脑\療和結(jié)算服務(wù)，實時上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責門診費用具體審核。
第十二條??門診異地就醫(yī)費用結(jié)算是指就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的行為。
第十三條??參保人員門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算時，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十四條??參保人員門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算時,根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個人承擔的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議支付。
第十五條??門診費用對賬是指就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就異地就醫(yī)門診費用確認醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。國家及省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家、省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。
第十六條??門診異地就醫(yī)費用對賬流程參照《河北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》執(zhí)行。
第十七條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的門診異地就醫(yī)醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構(gòu)為多統(tǒng)籌區(qū)定點的，原則上由就醫(yī)地高一級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算。
第三章? ? 門診費用清算
第十八條??門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算，門診費用跨省異地就醫(yī)預付金并入跨省異地住院費用預付金統(tǒng)一測算及管理。預付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。
第十九條??門診異地就醫(yī)費用清算是指省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間、省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間確認有關(guān)異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實劃撥的過程。
第二十條?門診異地就醫(yī)直接結(jié)算費用清算的時限、規(guī)則及流程并入異地住院費用清算統(tǒng)一管理。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按相關(guān)規(guī)定妥善處理。
第二十一條??國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對賬確認后的門診費用，生成《河北省跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算明細表》、《河北省跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算明細表》、《河北省跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細分類表（門診）》（附件1）、《河北省跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金支付明細分類表（門診）》（附件2）、《河北省跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細表（門診）》（附件3）和《河北省跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4），各省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認上述內(nèi)容。
第四章?稽核與監(jiān)管
第二十二條?門診費用異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人權(quán)益。
第二十三條?各統(tǒng)籌區(qū)作為就醫(yī)地，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定處理，并逐級上報。??
第二十四條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其醫(yī)保結(jié)算并及時報上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。
第二十五條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，通過重點抽查、專項檢查、智能監(jiān)控等手段，加強日常稽核。對發(fā)生的醫(yī)保違規(guī)行為，按照就醫(yī)地醫(yī)保相關(guān)政策和協(xié)議規(guī)定作出處理。
第二十六條?省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)適時組織異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)審互查工作。對各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。
第二十七條?就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。??
第五章? ? ?附? 則
第二十八條??省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算基金財務(wù)管理執(zhí)行相關(guān)會計制度規(guī)定，參照《河北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》進行核算。
第二十九條?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參照《河北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，加強門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，及時將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
第三十條??各統(tǒng)籌區(qū)要做好門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。
第三十一條??異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十二條?對開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點零售藥店管理工作參照本細則執(zhí)行。
第三十三條??有條件的統(tǒng)籌區(qū)可在普通門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢性病、特殊病的異地就醫(yī)直接結(jié)算，后期逐步擴大門診慢性病、特殊病病種范圍。門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。
第三十四條??本細則由河北省醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十五條??本細則自印發(fā)之日起實施。