遼醫(yī)?！?020〕60號
各市醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心：
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的決策部署和國家醫(yī)保局關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革及標(biāo)準(zhǔn)化工作安排，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范扎實推進(jìn)我省醫(yī)保支付方式改革，省局委托沈陽市醫(yī)保局組織編寫了《遼寧省醫(yī)保結(jié)算清單及編碼填報管理規(guī)范（試行第一版）》（以下簡稱《規(guī)范》），已經(jīng)國家醫(yī)保局DRG付費國家試點專家組專家論證通過。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，并就有關(guān)事項通知如下：
一、充分認(rèn)識醫(yī)保結(jié)算清單落地工作的重要意義
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，醫(yī)保基金結(jié)算管理是落實醫(yī)療保障待遇、支付等各項政策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)、保、患三方關(guān)系的交匯點，事關(guān)醫(yī)療保障基金安全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性運轉(zhuǎn)和人民群眾的切身利益。目前，醫(yī)保結(jié)算管理的標(biāo)準(zhǔn)化體系尚未形成，難以適應(yīng)新時代醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化要求。醫(yī)保結(jié)算清單是國家醫(yī)保局在總結(jié)吸納各地結(jié)算工作實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，制定的一項重要行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)保結(jié)算清單是建立管用高效醫(yī)保支付機(jī)制、實現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)算工作標(biāo)準(zhǔn)化管理、開展各項支付方式改革的必備前提和基礎(chǔ)。各地要充分認(rèn)識醫(yī)保結(jié)算清單落地工作的重要意義，進(jìn)一步統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)、精心組織、確保落實。
二、加快推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用
各級醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要各司其職、密切配合，確保醫(yī)保結(jié)算清單在我省全面落地使用。省局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織實施醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作，統(tǒng)一開發(fā)編寫醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和接口文檔，于今年9月前配發(fā)各市（省直）使用，實現(xiàn)各地醫(yī)保結(jié)算平臺數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)與省級平臺對接和數(shù)據(jù)全省集中，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)和實施督導(dǎo)；各市（省直）要及時將現(xiàn)有經(jīng)辦信息系統(tǒng)中其他版本ICD編碼更新為國家醫(yī)保版ICD-10及ICD-9-CM-3編碼，做好醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的本地部署，以及與現(xiàn)有經(jīng)辦信息系統(tǒng)、定點醫(yī)院信息系統(tǒng)和省平臺的數(shù)據(jù)接口對接，確保在2020年底之前，將醫(yī)保結(jié)算清單作為按病種、DRG或其它病組付費方式管理的基本依據(jù)，并全面用于全部職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院病例的醫(yī)保費用審核、結(jié)算和醫(yī)保基金監(jiān)管工作。要指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號）及《規(guī)范》要求填報醫(yī)保結(jié)算清單及編碼，結(jié)合管理實際建立數(shù)據(jù)質(zhì)量審核校驗機(jī)制，不斷提高醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，重點監(jiān)管高編碼、多編碼或高靠診斷、虛假診斷及虛假手術(shù)操作等違規(guī)違法行為，并按照醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議予以處理；各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)做好與醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)的對接，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行ICD編碼與國家醫(yī)保版ICD-10及ICD-9-CM-3編碼的對照映射，加強(qiáng)編碼人員、信息技術(shù)人員隊伍建設(shè)，提高編碼工作和信息工作水平，嚴(yán)格落實《規(guī)范》要求，設(shè)置專職編碼人員崗位，明確醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、編碼人員和信息技術(shù)人員在醫(yī)保結(jié)算清單填報工作中的崗位職責(zé)，客觀、及時、準(zhǔn)確、完整填報和上傳醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)數(shù)據(jù)信息。
各市要結(jié)合本地實際制定醫(yī)保清單落地使用推進(jìn)工作方案，在2020年底前，逐步將本地全部承擔(dān)住院服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算清單管理范圍。推進(jìn)過程中，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫按原規(guī)定填報上傳相關(guān)結(jié)算信息，完成醫(yī)保結(jié)算清單接口對接后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部住院病例均應(yīng)按照醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號文件及《規(guī)范》填報。
三、強(qiáng)化醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作保障措施
各級醫(yī)療保障部門要將醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作擺上重要議事日程，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立相應(yīng)工作機(jī)制，夯實工作力量，科學(xué)制定工作推進(jìn)落實方案，周密組織實施。省局建立省級專家組，作為醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作的人力智力支撐，配合省局負(fù)責(zé)《規(guī)范》解釋、修訂及其他標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)工作。建立健全省-市-醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級培訓(xùn)機(jī)制，省局統(tǒng)一組織開展各市醫(yī)保部門骨干人員和核心專家的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，各市要結(jié)合本市實際工作需要，加快組建和培養(yǎng)本市骨干力量并成立市級專家組，負(fù)責(zé)對本市全部定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員開展醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》落地使用工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)，著力提高標(biāo)準(zhǔn)化從業(yè)人員素質(zhì)，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)造就一支專業(yè)扎實、經(jīng)驗豐富的標(biāo)準(zhǔn)化人才隊伍。要將貫徹落實醫(yī)保結(jié)算清單有關(guān)要求納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。
各級醫(yī)療保障部門要建立健全各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實醫(yī)保結(jié)算清單和《規(guī)范》過程中的意見反饋機(jī)制，收集整理調(diào)整完善《規(guī)范》的相關(guān)工作建議并上報省局。省局將定期組織專家組完善、修訂和發(fā)布新版《規(guī)范》。
本《規(guī)范》自發(fā)布之日起實施。
遼寧省醫(yī)療保障局
2020年7月29日