宜醫(yī)保發(fā)〔2021〕11 號
第一條 按照國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委《關于印發(fā)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案的通知》（醫(yī)保函〔2020〕219 號）和省醫(yī)保局、財政 廳、衛(wèi)健委和藥監(jiān)局《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕33 號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 本細則適用于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T。
第三條 市醫(yī)療保障局負責全市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障組織工作，各醫(yī)療保險經辦機構負責具體實施工作，并做好醫(yī)保待遇享受人員信息庫與衛(wèi)生健康部門“兩病”規(guī)范化管理人員信息庫對接共享工作，動態(tài)更新人員信息。
財政部門積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規(guī)定保障所需工作經費。
衛(wèi)生健康部門負責指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加強“兩病”人群的規(guī)范化管理，按要求做好“兩病”規(guī)范化管理人員信息庫與醫(yī)保待遇享受人員信息庫對接共享工作,動態(tài)更新人員信息；督促和指導基層醫(yī)療機構做好“兩病”患者的基層醫(yī)療服務和健康管理工作，合理使用藥品，做好“兩病”防治的健康績效分析評價。
市場監(jiān)管部門負責做好“兩病”用藥生產、經營、使用等環(huán)節(jié)的質量監(jiān)管。
第四條 達到城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹 甭圆¤b定標準的患者，按我市相關政策享受慢性病門診保障待遇，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有的慢性 病門診保障政策，不再重復享受本實施細則規(guī)定的門診待遇。未達到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病慢性病鑒定標準但納入衛(wèi)生健康部門“兩病”規(guī)范化管理的參保人員，整體納入我市“兩病”門診用藥保障范圍。
第五條 納入我市“兩病”門診用藥保障范圍的參保人員按照以下標準享受待遇：
（一）起付線：“兩病”門診報銷不設起付線。
（二）報銷比例：參保患者在定點醫(yī)療機構發(fā)生的“兩病”
門診政策范圍內藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，支付比例為 50％。
（三）封頂線：一個結算年度高血壓和糖尿病年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~均為 150 元，超過 7 月份申請的，當年最高支付限額按 75 元執(zhí)行。
第六條 做好“兩病”門診用藥保障政策與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病慢性病政策的有效銜接，家庭醫(yī)生應根據(jù)病情發(fā)展情況和實際用藥需求，對于已經達到慢性病鑒定標準的參保人員，應及時提醒申報慢性病門診待遇；對于已經通過慢性病門診待遇，但實際用藥未達到慢性病門診起付線的參保人員，經本人申請后可調整納入“兩病”門診用藥保障范圍。
第七條 對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按最新版國家和安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。具體用藥范圍按照省醫(yī)保局公布的高血壓、糖尿病慢性病用藥目錄執(zhí)行。
第八條 “兩病”門診實行定點管理，“兩病”參保人員一個年度內可以選擇一家承擔“兩病”定點服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一體化村衛(wèi)生室作為本人門診定點服務機構。
第九條 承擔“兩病”服務的基層醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，由醫(yī)療保險經辦機構和醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。
第十條 要充分發(fā)揮緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院作用，建設縣域醫(yī)共體中心藥房，建立縣域內統(tǒng)一的藥品采購、供應和配送使用管理機制，實現(xiàn)藥品供應和藥學服務同質化，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)臨床需要配得齊、開得出“兩病”門診用藥保障范圍內的藥品。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)要加強對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）“兩病”初級診治、用藥備藥、開方取藥和配送服務的管理和指導，暢通政策落地“最后一公里”。
第十一條 各基層定點醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員醫(yī)療保險政策、規(guī)定的宣傳教育工作，合理用藥、規(guī)范收費，提高醫(yī)療服務質量，增強費用節(jié)約意識；要開通方便門診，保障參保人員日常用藥需求；家庭醫(yī)生要為簽約“兩病”參保人員提供綜合性的醫(yī)防服務，將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務與臨床治療服務整合開展，著力提升“兩病”患者的知曉率、規(guī)范化管理率和合理用藥率，穩(wěn)步提高“兩病”患者的健康水平。
第十二條 “兩病”門診用藥可實行長期處方管理，對臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩(wěn)定的“兩病”患者，憑有效證件到定點醫(yī)療機構就診的，結合患者需求，實施用藥長期處方管理，一次可開具 12 周以內相關藥品，切實減輕患者頻繁就醫(yī)取藥的負擔，不得重復開藥。
第十三條 “兩病”門診用藥實行即時結算管理，患者個人只需支付個人承擔的藥品費用。
第十四條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、定點醫(yī)療機構應積極探索開展按人頭、按病種付費等支付方式改革。
第十五條 各經辦機構要強化醫(yī)保智能審核監(jiān)控信息系統(tǒng)應用，探索“事前承諾、事中事后監(jiān)管”機制。借助大數(shù)據(jù)手段，加強事中、事后審核，嚴禁重復配藥、超量配藥等違規(guī)行為，杜絕超范圍用藥等不規(guī)范診療行為。堅決打擊串換倒賣“兩病”醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，切實保障醫(yī)?；鸢踩?。
第十六條 各定點醫(yī)療機構要加強“兩病”患者購藥行為管控，嚴防欺詐騙保行為的發(fā)生。涉及違規(guī)行為的，將按相關規(guī)定進行處理，涉及違法及欺詐騙保行為的，移送司法機關處理。
第十七條 本細則自 2021 年 6 月 1 日起執(zhí)行，原《安慶市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》（宜醫(yī)保發(fā)〔2019〕8 號）同步廢止。今后如國家、省調整相關政策，從其規(guī)定。
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