根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見(jiàn)》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號(hào)）精神，我局會(huì)同省委改革辦、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委和省藥監(jiān)局等部門擬訂了《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（征求意見(jiàn)稿），現(xiàn)公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。如有修改意見(jiàn)或建議，請(qǐng)于2019年5月27日前通過(guò)電子郵件、傳真、信函等形式反饋至浙江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處。
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浙江省醫(yī)療保障局
2019年5月17日
關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)
（征求意見(jiàn)稿）
為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見(jiàn)》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號(hào)）要求，進(jìn)一步推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體支付方式改革”），現(xiàn)提出如下意見(jiàn)。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人民為中心”理念，落實(shí)省委省政府“健康浙江”戰(zhàn)略部署，按照“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的要求，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進(jìn)縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)防融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從治療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變，防范化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
（二）基本原則
——保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，防止過(guò)度醫(yī)療，筑牢保障底線。
——健全機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保支付的第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，促進(jìn)縣域醫(yī)共體管理創(chuàng)新。
——因地制宜。推進(jìn)制度規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、信息互通、資源共享，充分考慮基金支付能力，醫(yī)保管理水平、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)等因素，不斷完善符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。
——統(tǒng)籌推進(jìn)。將縣域醫(yī)共體建設(shè)作為推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等聯(lián)動(dòng)改革的綜合平臺(tái)，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
（三）主要目標(biāo)
實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過(guò)10%，到2022年，基層就診率達(dá)到65%以上，縣域就診率達(dá)到90%以上。2019年，醫(yī)共體支付方式改革全面啟動(dòng)，總額預(yù)算管理全面實(shí)施，制定全省統(tǒng)一的有浙江特色的按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡(jiǎn)稱DRGs）及其付費(fèi)點(diǎn)數(shù)計(jì)算辦法。2020年，醫(yī)共體支付方式改革全面實(shí)施，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式支付體系基本形成。2021年，醫(yī)?；痤A(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系全面建成。
二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）全面推行總額預(yù)算管理
1．合理編制預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)?；鹗罩Q算結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)談判方式，確定下一年度統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；痤A(yù)算總額。
2．科學(xué)分配額度。根據(jù)確定的醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額，合理分配住院及門診預(yù)算額度。實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的統(tǒng)籌區(qū)，住院醫(yī)保基金的預(yù)算額度分配，應(yīng)以統(tǒng)籌區(qū)為一個(gè)整體預(yù)算單位（含異地就醫(yī)費(fèi)用），不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)在改革過(guò)渡期內(nèi)，尚未實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的地區(qū)，住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度，可分為縣域醫(yī)共體、縣域內(nèi)其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等部分。門診醫(yī)保基金的預(yù)算額度分配，可將統(tǒng)籌區(qū)的門診醫(yī)?；痤A(yù)算總額（含異地就醫(yī)費(fèi)用），按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可綜合考慮各醫(yī)共體整體的門診醫(yī)?；鸬臍v史支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費(fèi)用等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。
3．強(qiáng)化激勵(lì)約束機(jī)制。建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對(duì)縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級(jí)診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金年度清算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。適當(dāng)留用分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
4．優(yōu)化決算管理。進(jìn)行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時(shí)，對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，醫(yī)?；痤A(yù)算總額應(yīng)給予合理調(diào)整。
（二）實(shí)施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式
5．推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)；對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
6．全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)
（1）省級(jí)制定DRGs標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)等標(biāo)準(zhǔn)，以開(kāi)放性、參與性、本地化為遵循，由省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合頒布DRGs標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，作為醫(yī)保支付和績(jī)效管理的依據(jù)。省醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門，制定頒布DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法。
（2）地市計(jì)算DRGs點(diǎn)數(shù)。以設(shè)區(qū)市為單位，全口徑費(fèi)用為依據(jù)，計(jì)算所轄區(qū)域內(nèi)入組疾病的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、各病組點(diǎn)數(shù)。
（3）統(tǒng)籌區(qū)確定DRGs點(diǎn)值。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)和年度決算總額，確定每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，并以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)保基金。
7．探索門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)。各統(tǒng)籌區(qū)優(yōu)先將已簽約的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，按人頭包干給其所屬醫(yī)共體；對(duì)未簽約的參保人員，可按區(qū)域進(jìn)行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按參保人員戶籍所在地進(jìn)行劃分，單位職工可按單位所在地進(jìn)行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)在其所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)。
8．開(kāi)展長(zhǎng)期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)試點(diǎn)。各統(tǒng)籌區(qū)可選取若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，對(duì)精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，考核評(píng)估平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用及療效，折算成DRGs點(diǎn)數(shù)并相應(yīng)付費(fèi)。
（三）建立健全協(xié)同配套機(jī)制
9．支持促進(jìn)分級(jí)診療。合理拉開(kāi)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報(bào)銷比例，相鄰等級(jí)之間的報(bào)銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按縣域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)兩級(jí)疾病診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)提高個(gè)人自付比例，原則上不低于10%。對(duì)在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復(fù)計(jì)算起付線，起付線按較高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。
10．推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費(fèi)用總量。通過(guò)集中采購(gòu)、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用，嚴(yán)格控制不合理檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用。在騰空間的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。
11．強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。加強(qiáng)縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進(jìn)“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)建設(shè)，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)時(shí)將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)預(yù)警基金支出增長(zhǎng)過(guò)快的風(fēng)險(xiǎn)隱患。完善醫(yī)保醫(yī)師年度積分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案庫(kù)，逐步將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為納入省公共信用信息平臺(tái)管理。
12．提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革，將部分醫(yī)保窗口功能前移至縣域醫(yī)共體，提升經(jīng)辦服務(wù)便民化水平。嚴(yán)格按照《浙江省定點(diǎn)公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金周轉(zhuǎn)金預(yù)付制實(shí)施辦法》（浙人社發(fā)〔2018〕104號(hào)）相關(guān)規(guī)定，提高服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預(yù)算告知、每月數(shù)據(jù)反饋、年中重點(diǎn)約談、全程跟蹤分析”的程序，對(duì)費(fèi)用指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。重點(diǎn)發(fā)揮縣域醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過(guò)互學(xué)、互評(píng)、互審等方式，提高縣域醫(yī)共體的醫(yī)保隊(duì)伍能力水平。
三、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)黨委、政府要高度重視縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，主要領(lǐng)導(dǎo)要靠前指揮，分管領(lǐng)導(dǎo)要親自抓落實(shí)，組織相關(guān)部門根據(jù)各自職能，排出時(shí)間表、路線圖，保障醫(yī)共體支付方式改革相關(guān)的人財(cái)物的落實(shí)。9月底前，各設(shè)區(qū)市要制定出臺(tái)醫(yī)共體支付方式改革實(shí)施細(xì)則。未開(kāi)展醫(yī)共體建設(shè)的城市統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保支付方式改革，參照本意見(jiàn)實(shí)施。
（二）明確責(zé)任分工。各級(jí)深改辦要將醫(yī)保支付方式改革納入年度重點(diǎn)改革任務(wù)，加強(qiáng)督導(dǎo)的力度。醫(yī)保部門要牽頭組織實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)，完善與縣域醫(yī)共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實(shí)施分級(jí)診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財(cái)政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配的重要因素，撥付相關(guān)資金。人力社保部門要根據(jù)改革績(jī)效，建立適合醫(yī)共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員開(kāi)展專業(yè)技術(shù)職務(wù)的評(píng)價(jià)工作；在新的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立之前，為醫(yī)保部門提供持續(xù)有效的信息支撐。藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實(shí)藥品質(zhì)量安全主體責(zé)任；指導(dǎo)零售藥店積極配合醫(yī)共體支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善醫(yī)?？?jī)效考核及分配制度等相關(guān)配套管理辦法，完善基于DRGs的財(cái)務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫病案首頁(yè)，準(zhǔn)確上傳明細(xì)數(shù)據(jù)；加強(qiáng)對(duì)其包干的參保人員的就診費(fèi)用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。
（三）嚴(yán)格監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門，通過(guò)調(diào)研、專項(xiàng)督查、定期評(píng)估等方式，及時(shí)總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)各地有序推進(jìn)醫(yī)共體支付方式改革，對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，相關(guān)部門、單位要列出清單、明確責(zé)任、限時(shí)整改；對(duì)改革推進(jìn)不力或拒不執(zhí)行的相關(guān)部門、單位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究責(zé)任。
（四）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體支付方式改革的宣傳，積極向廣大群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營(yíng)造改革的良好氛圍。