市醫(yī)保中心，各縣區(qū)醫(yī)保分局，市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療合作服務(wù)中心，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害醫(yī)療費用報銷認(rèn)定管理辦法，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)事項補(bǔ)充通知如下：
一、參加職工基本醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。
二、參保人員應(yīng)當(dāng)主動提供第三人侵權(quán)導(dǎo)致傷病有關(guān)證明材料，包括：
1.屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供政府職能部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定書、賠償情況證明材料；
2.屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明、賠償情況證明材料；
3.責(zé)任人未賠償或未能全部賠償，參保人員承擔(dān)部分責(zé)任的，需提供生效的人民法院判決書或法院調(diào)解書責(zé)任分擔(dān)與賠償情況證明材料；
4.對肇事逃逸、暴力傷害等無法確定第三人的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的證明材料。
5.屬于在公共場所發(fā)生的意外傷害的（如動、汽車站，酒店，飯店，精神病院，養(yǎng)老院，消費的娛樂場所、體育場所）,需提供生效的人民法院判決書或法院調(diào)解書責(zé)任分擔(dān)與賠償情況證明材料。
三、若法院判決書或法院調(diào)解書未體現(xiàn)責(zé)任比例，參保人員在交通事故中承擔(dān)如下不同責(zé)任：全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任、無責(zé)任，其醫(yī)療費報銷基本醫(yī)療保險基金分別按以下承擔(dān)比例支付：100%、60%、50%、20%、0%。
四、因下列情形之一所發(fā)生醫(yī)療費用，其醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人（相關(guān)責(zé)任單位或責(zé)任人）負(fù)擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）有隱瞞、欺詐行為的,如提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料或者偽造外傷醫(yī)療文書等。
（六）因吸毒、自殺、自殘、打架斗毆、違法犯罪或拒捕所致傷病的。如患有精神疾病，須持有精神病防治機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)疾病證明書才予以支付。參保人員自殺或自殘的，以服用的農(nóng)藥、安眠藥等藥品劑量及發(fā)生時間、地點、原因作為判斷相關(guān)依據(jù)。
（七）機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險、其它商業(yè)保險和交通肇事方賠償已支付足額的醫(yī)療費用的情形。
（八）醉酒駕車，即車輛駕駛?cè)藛T血液中的酒精含量大于或等于80mg/100mL駕駛行為。以醫(yī)院出具的醫(yī)療文書記載的飲酒情況或交警部門認(rèn)定的酒精含量為準(zhǔn)。
（九）基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他不予報銷的費用。
五、意外傷害參保人員在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者（參保人員）或其委托人需于入院后48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）向駐該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站窗口進(jìn)行備案并填寫《莆田市基本醫(yī)療保險意外傷害認(rèn)定表》（附件1，以下簡稱《意外傷害認(rèn)定表》），在無服務(wù)站的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的向市醫(yī)保中心備案。意外傷害參保人員在市外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者或其委托人需于入院后在莆田市醫(yī)保專題網(wǎng)網(wǎng)站下載并填寫《意外傷害認(rèn)定表》。出院后，參保人員攜帶《意外傷害認(rèn)定表》和相關(guān)就診材料（附件2）到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險目錄和報銷比例予以審核報銷。
患者及醫(yī)院方應(yīng)分別在門（急）診病歷、住院病歷和《意外傷害認(rèn)定表》中如實詳細(xì)填寫致傷原因、受傷時間、地點、部位和救治經(jīng)過等情況說明。申報醫(yī)保報銷時不得作出前后不一的情況說明，未按規(guī)定填寫《意外傷害認(rèn)定表》、虛假申報或者審核未通過的，其發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
六、參保人員發(fā)生意外傷害,自事故發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出醫(yī)保待遇支付申請的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。
因工傷認(rèn)定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律糾紛需相關(guān)行政部門或司法機(jī)關(guān)介入導(dǎo)致超過2年期限的，以相關(guān)行政部門或司法機(jī)關(guān)做出最終認(rèn)定結(jié)論的時間起算，在結(jié)論認(rèn)定后三個月內(nèi)未提出醫(yī)保待遇支付申請的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。
七、對交通事故或者第三人侵權(quán)造成傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)交警部門或人民法院認(rèn)定存在自負(fù)部分責(zé)任并確定自付責(zé)任比例的，按照自負(fù)責(zé)任比例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以審核報銷。計算方式如下：
（1）意外傷害醫(yī)療費用擬報銷金額(A)=【（參保人員醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用(B)×自負(fù)責(zé)任比例(C)）-起付線(D)】×醫(yī)保報銷比例(E)
（2）參保人員意外傷害醫(yī)療費用擬報銷金額、各類政策補(bǔ)助和第三方（包括保險公司、責(zé)任人、責(zé)任單位）負(fù)擔(dān)金額的總金額不得超過總醫(yī)療費用。
（3）患者因同一意外傷害多次住院的情況下，醫(yī)療費用均應(yīng)按自負(fù)責(zé)任比例分擔(dān)。意外傷害發(fā)生后，治療與意外傷害無直接因果關(guān)系的其他自身疾病按疾病單獨進(jìn)行報銷。
八、參保人員在市外發(fā)生意外傷害存在疑點或醫(yī)療總費用在7萬元以上，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人調(diào)查認(rèn)定。派人調(diào)查認(rèn)定的要安排不少于2人參加，同時要根據(jù)參保人員提供的相關(guān)就診材料，對意外傷害發(fā)生時間、原因和責(zé)任進(jìn)行調(diào)查核實，并作出調(diào)查認(rèn)定結(jié)論。根據(jù)認(rèn)定結(jié)論，符合基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用予以審核報銷。
九、在意外傷害審核和調(diào)查過程中，參保人員不得隱瞞真實情況。對弄虛作假騙取社會保險基金的,除追回被騙取的社會保險基金外,視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
十、本通知的規(guī)定自2021年4月1日起執(zhí)行，之前相關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)?！镀翁锸嗅t(yī)療保障管理局關(guān)于交通事故意外傷害醫(yī)療費用支付問題的通知》（莆醫(yī)綜〔2017〕28號）、《莆田市醫(yī)療保障管理局關(guān)于參保人員在市外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用報銷認(rèn)定工作的通知》（莆醫(yī)綜〔2017〕41號）和《莆田市醫(yī)療保障管理局關(guān)于基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害醫(yī)療費用報銷的補(bǔ)充通知》（莆醫(yī)綜〔2018〕19號）文件不再執(zhí)行。本通知由莆田市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
莆田市醫(yī)療保障局
2021年3月2日