在线观看AV官网_免费任你躁国语自产久久_国语自产拍无码精品视频在线_高清亚州性色生活片

魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號

各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

??? 《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

?山東省醫(yī)療保障局

2021年7月27日

（此件主動公開）?

山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃?

為深入貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示要求，按照《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實<中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>的實施意見》《山東省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》要求，結(jié)合工作實際，制定本規(guī)劃。

一、基礎形勢

習近平總書記指出，社會保障是促進經(jīng)濟社會發(fā)展、實現(xiàn)廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排，是治國安邦的大問題。醫(yī)療保障作為社會保障的重要組成部分，關乎人民群眾最關心最直接最現(xiàn)實的利益，是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定、推動共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是解除全體人民疾病后顧之憂的民生安全網(wǎng)、社會穩(wěn)定器。

（一）發(fā)展基礎

“十三五”期間，省委、省政府高度重視醫(yī)療保障工作，全面推進全省醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，重點領域改革取得創(chuàng)新突破，醫(yī)療保障待遇和管理服務水平顯著提升。

——體制機制進一步完善，制度體系進一步健全。組建省、市、縣三級醫(yī)療保障部門，全省醫(yī)療保障工作實現(xiàn)集中統(tǒng)一歸口管理，“大醫(yī)保、大健康、大民生”的工作格局基本形成。基本醫(yī)療保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，職工長期護理保險制度全面推進，醫(yī)療救助托底功能增強，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險開展試點，多層次醫(yī)療保障體系建設加快推進，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。

——保障制度進一步健全，保障水平進一步提高。2020年底全省參加基本醫(yī)療保險人數(shù)9697.8萬人，較“十二五”末增長5.0%；全省醫(yī)?；鹂偸杖?585.1億元、總支出1457.1億元，居民基本醫(yī)保人均籌資標準830元，分別較“十二五”末增長62%、71.3%和66%。居民、職工醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例已達70%左右和80%以上。居民高血壓、糖尿病門診用藥政策范圍內(nèi)平均報銷比例達到59%，腦癱、唇腭裂、孤獨癥、嚴重精神障礙患者、苯丙酮酸尿癥等特殊群體待遇保障政策更加完善。將更多治療惡性腫瘤的特效藥、罕見病用藥納入大病保險支付范圍。健全醫(yī)保扶貧政策，實現(xiàn)貧困人員應保盡保，自付合規(guī)醫(yī)療費用控制在10%以內(nèi)。實行疫情防控醫(yī)?；饝鳖A付，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。實施階段性降低職工醫(yī)保費率和緩繳困難中小微企業(yè)醫(yī)保費政策，促進了疫情期間企業(yè)復工復產(chǎn)。

——重點改革進一步深化，三醫(yī)聯(lián)動進一步強化。全面取消公立醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材加成，建立了醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。青島市納入國家DRG付費試點，淄博等7市納入國家DIP試點。推進藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，三批112個國家組織集采藥品平均降價超過60%；省級集采39個藥品平均降價67.3%，最大降幅98.6%；5類高值醫(yī)用耗材平均降價66%，最大降幅95.6%，群眾就醫(yī)負擔大幅降低，藥價虛高問題得到有效治理。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付，在全國率先制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議文本。

——管理服務進一步優(yōu)化，發(fā)展基礎進一步夯實。建立全省醫(yī)療保障領域基礎信息共享機制，實施流程再造，打造“四最”“六統(tǒng)一”醫(yī)保經(jīng)辦服務標準。全省醫(yī)保申辦材料整體精簡49.8%，辦理時限整體壓縮68.2%，高頻事項辦理流程整體優(yōu)化51.6%，93.8%的服務事項實現(xiàn)“網(wǎng)辦”“掌辦”，5470家基層醫(yī)保工作站掛牌獨立運行。在全國率先開展醫(yī)保電子憑證和移動支付工作，成功舉辦全國醫(yī)保電子憑證首發(fā)儀式，2020年底醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)達到3878.12萬人，覆蓋定點醫(yī)藥機構4.7萬余家。大力推行職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)“一卡通行”和門診慢特病省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，全省異地就醫(yī)住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構達到3970家，基本實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。2019年和2020年我省在全國醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設評價中獲得全國第一名。

——服務發(fā)展作用進一步凸顯，監(jiān)管效能進一步提升。推動建立全國首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康集團和首個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務平臺。建立全國首個省級醫(yī)療保障學院和醫(yī)療保障研究院。制定出臺支持全省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展20條醫(yī)保政策措施，成立全國首個省際中藥材采購聯(lián)盟，建立山東中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易平臺，推動世界中藥（材）互聯(lián)網(wǎng)交易中心落戶濟南。出臺醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法、打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵制度辦法，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議機制，深入開展醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椪涡袆樱塾嬜坊蒯t(yī)?；?2.23億元，有效保障了醫(yī)保基金安全。

（二）面臨形勢

“十四五”時期是我國乘勢而上開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年。黨中央加強頂層設計，對深化醫(yī)療保障制度改革作出了整體性、系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅強政治保證，醫(yī)保事業(yè)進入大有可為的“黃金期”。省委、省政府堅定落實黨中央、國務院決策部署，繪就了中國特色醫(yī)療保障制度建設的山東篇章，開創(chuàng)了全省醫(yī)保領域全面深化改革的新局面。我省開啟新時代現(xiàn)代化強省建設新征程，全省經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展的良好態(tài)勢持續(xù)鞏固，為醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展提供了強大的內(nèi)生動力和良好機遇，“七個走在前列”“九個強省突破”的戰(zhàn)略目標為醫(yī)保事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展確立了新方向。

同時，“十四五”時期我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展仍面臨諸多挑戰(zhàn)。國際環(huán)境日趨復雜，新冠肺炎疫情仍在起伏反復，將對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生影響。我省醫(yī)療保障發(fā)展存在不平衡不充分的矛盾，制度碎片化問題依然存在，人群之間、地區(qū)之間的籌資、待遇存在差距，保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強。醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用和對三醫(yī)聯(lián)動改革的基礎性作用發(fā)揮不充分，醫(yī)療機構運營管理水平不高，醫(yī)療行為不規(guī)范，醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管體制有待完善，欺詐騙保等問題仍然易發(fā)多發(fā)，基金運行面臨風險考驗。醫(yī)療保障服務支撐體系尚不健全，信息化、標準化、規(guī)范化管理服務能力仍有待提升，經(jīng)辦力量比較薄弱，醫(yī)保公共服務還不能很好滿足人民群眾便捷性、可及性的需求。全省醫(yī)保參保覆蓋面已接近“天花板”，通過擴大參保人數(shù)來大幅增加醫(yī)保基金收入的空間十分有限，隨著全省人口老齡化進一步加劇，長期護理保障需求日益增長，特殊群體和罕見病群體醫(yī)療保障訴求越來越迫切，人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障需求越來越高，醫(yī)療費用支出將長期保持高增長態(tài)勢，基金收支平衡壓力逐步增大。

“十四五”時期，醫(yī)療保障工作要著眼全省經(jīng)濟社會發(fā)展戰(zhàn)略全局，主動適應新發(fā)展階段，深入貫徹新發(fā)展理念，積極服務構建新發(fā)展格局，把握發(fā)展規(guī)律，加強戰(zhàn)略謀劃，深化改革創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障治理體系，提升醫(yī)療保障治理能力，為保障人民群眾健康發(fā)揮更大作用，為新時代現(xiàn)代化強省建設作出更大貢獻。

二、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入學習貫徹習近平總書記視察山東和關于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹中央關于深化醫(yī)療保障制度改革的部署，堅持以人民健康為中心，深入落實新時代現(xiàn)代化強省建設要求，聚焦“七個走在前列”“九個強省突破”，以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，以滿足人民群眾日益增長的美好生活需要為根本目的，以加強科學化、法治化、標準化、規(guī)范化、精細化管理為抓手，全面深化待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務供給、公共管理服務等關鍵領域改革，健全完善公平適度的待遇保障機制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制、管用高效的醫(yī)保支付機制、嚴密有力的基金監(jiān)管機制，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

——堅持黨的領導。始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導實踐、推動工作，充分發(fā)揮全面從嚴治黨引領保障作用，堅持以政治建設統(tǒng)領醫(yī)療保障改革發(fā)展，全面提升政治判斷力、政治領悟力、政治執(zhí)行力，認真貫徹落實新時代黨的醫(yī)療保障方針、路線、政策，在推進改革發(fā)展中增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。

——堅持人民至上。以人民健康為中心，聚焦推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務，著力解決群眾急難愁盼，促進提升全民醫(yī)療保障水平，維護人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益，切實提高人民群眾的獲得感和滿意度。

——堅持共治共享。遵循互助共濟、責任共擔，建設人人參與、人人有責、人人盡責的醫(yī)療保障治理體系，充分調(diào)動各方積極性，不斷釋放改革紅利，促進發(fā)展成果共享。

——堅持公平適度。實行依法參保、分類保障，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，努力實現(xiàn)應保盡保、應享盡享、應救盡救，人人公平享有。有效銜接鄉(xiāng)村振興，對困難群眾實施適度傾斜保障，助力實現(xiàn)共同富裕。堅持量力而行、盡力而為，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定待遇范圍和標準，防范和化解基金運行風險。

——堅持規(guī)范統(tǒng)一。加強頂層設計，強化三重制度保障，推進醫(yī)療保障法治建設，穩(wěn)步推動醫(yī)保政策標準相對統(tǒng)一。全面加強醫(yī)療保障領域標準化、信息化建設，加強依法監(jiān)管，推動精細管理，強化剛性約束，維護基金安全。

——堅持系統(tǒng)協(xié)同。增強工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機銜接、作用協(xié)同發(fā)揮，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機制更加管用高效，推進三醫(yī)聯(lián)動改革，推動公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設。

（三）發(fā)展主要目標

根據(jù)我省經(jīng)濟社會現(xiàn)實基礎條件和未來發(fā)展趨勢，到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進民生福祉，促進社會和諧。

——保障體系統(tǒng)一規(guī)范?；I資運行機制更加穩(wěn)健可持續(xù)，待遇保障機制更加公平適度，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，應急保障能力逐步增強，防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立。

——醫(yī)藥服務協(xié)同高效。醫(yī)保支付機制更加管用高效，臨床常用藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購基本全覆蓋，醫(yī)療服務價格及時動態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用和在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的基礎性作用得到充分發(fā)揮，醫(yī)藥服務可及性和人民群眾獲得感進一步增強。

——監(jiān)管機制嚴密有力。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，推動醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)范高效，形成黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管新格局。

——服務水平顯著提升。醫(yī)保法治觀念明顯加強，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系健全完善，全省醫(yī)保信息平臺安全穩(wěn)定運行，“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務能力顯著增強，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保服務更加便捷惠民。

十四五時期全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標表?

?

到2035年，全面建成中國特色醫(yī)療保障制度體系，基本醫(yī)療保障制度公平統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系規(guī)范統(tǒng)一，基金使用監(jiān)管智能高效，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)全省醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

三、健全完善多層次醫(yī)療保障體系

（一）全面提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量

實施基本醫(yī)療保險全民參保鞏固提升計劃，落實用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險的義務和責任，引導非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理。按照《國家醫(yī)療保障局關于加強網(wǎng)絡安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導意見》，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進與公安、民政、財政、人社、住建、衛(wèi)生健康、教育、司法、市場監(jiān)管、稅務、大數(shù)據(jù)、殘聯(lián)等部門的信息共享機制，實現(xiàn)精準擴面，避免重復參保，全面提升參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險費征繳體制改革，根據(jù)國家部署推進征收方式優(yōu)化完善，理順各級政府參保繳費、政府補助、困難人群資助參保等管理機制，依法落實政府、用人單位、個人、社會的醫(yī)療保障權利、義務、責任。2025年建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測機制，實現(xiàn)常住人口應保盡保。

?

?

（二）優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機制

完善籌資分擔和調(diào)整機制。統(tǒng)一規(guī)范全省職工醫(yī)保繳費基數(shù)政策，省級建立基本醫(yī)療保險基準費率制度。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)?；I資水平，保持財政補助、個人繳費穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。完善長期護理保險多渠道籌資機制。加強財政對醫(yī)療救助的投入，強化市縣兩級事權與支出責任，拓寬社會捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實到位。

鞏固提高統(tǒng)籌層次。各設區(qū)的市按照參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務、信息管理“六統(tǒng)一”的標準，全面夯實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基礎，落實屬地監(jiān)管責任，強化統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理。鞏固基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌成果，2022年底前實現(xiàn)市級統(tǒng)收統(tǒng)支，推進由設區(qū)的市市級醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一核算基金收支。促進大病保險、長期護理保險、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。逐步縮小市域間醫(yī)?；I資、待遇保障、管理服務等方面差異，探索建立分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核的省級統(tǒng)籌管理機制。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

（三）完善醫(yī)療保障待遇機制

統(tǒng)一基本醫(yī)療保險待遇清單制度。按照提高底線、控制上線、縮小差距的原則，穩(wěn)步解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分矛盾。2021年建立省級醫(yī)療保障待遇基本清單，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標準，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權范圍的政策，防止過度保障和保障不足，促進公平統(tǒng)一。建立重大政策調(diào)整備案機制，規(guī)范各級政策決策權限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。建立健全全省醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機制。

合理確定基本醫(yī)療保險待遇保障水平。堅持職工和居民分類保障、待遇與繳費掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制。鞏固基本醫(yī)療保險住院保障水平，合理設置不同級別醫(yī)療機構住院費用報銷比例，促進分級診療制度實施。建立門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，全面實施普通門診統(tǒng)籌，提高門診慢特病保障水平，穩(wěn)步縮小地區(qū)間居民普通門診報銷差異，到2025年，普通門診報銷額度在十三五末基礎上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。

規(guī)范補充醫(yī)療保險制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保險承辦機制，完善承辦商業(yè)保險機構盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。規(guī)范完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。

完善醫(yī)療救助制度?？茖W確定救助對象、范圍和標準，與省社會救助數(shù)字平臺進行對接，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象精準識別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，完善重點救助對象參保繳費補助政策，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，建立預防和化解因病致貧返貧長效機制，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。強化基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、商業(yè)保險和醫(yī)療救助制度銜接，梯次減負，提升困難人員大病醫(yī)療費用綜合保障水平。加強醫(yī)療救助和臨時救助、應急救助、慈善救助等社會救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。

穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點。適應經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，全面推行職工長期護理保險，開展居民長期護理保險試點，優(yōu)化長期護理保險籌資結(jié)構，健全完善不同失能等級和護理模式管理服務標準體系，發(fā)揮國家長期護理保險試點重點聯(lián)系省份的優(yōu)勢，打造長期護理保險齊魯樣板。2021年職工長期護理保險實現(xiàn)全覆蓋，2025年居民長期護理保險實現(xiàn)全覆蓋。

完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度和醫(yī)?；饝鳖A付制度，在突發(fā)重大疫情時，實施醫(yī)?；饝鳖A付，實行先救治、后付費，確保定點救治醫(yī)療機構不因資金問題影響救治。對特殊群體、特定疾病有針對性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。

（四）加快發(fā)展商業(yè)健康保險

鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等領域綜合性健康保險產(chǎn)品和服務。鼓勵將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構與醫(yī)療機構合作開展健康管理服務，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。

打造“醫(yī)保+商保”融合發(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責任邊界，鼓勵商業(yè)保險機構探索實施與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，對困難群眾提供保險優(yōu)惠，補齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險一站式受理、一窗式辦理。建立健全參與基本醫(yī)療保險、大病保險、職工大額、長期護理保險等經(jīng)辦的商業(yè)保險機構績效評價機制。

加強商業(yè)健康保險監(jiān)管。聚焦產(chǎn)品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的商業(yè)健康保險費用一并納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。

（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展

明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)，強化制度建設，加強監(jiān)督管理，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。加強醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險的銜接，推動信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風險。

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

（一）改進醫(yī)療保障支付機制

完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理機制。嚴格落實國家醫(yī)保藥品目錄，2022年完成省級增補藥品消化，進一步規(guī)范中藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機構制劑使用和醫(yī)保支付管理。推進醫(yī)保診療項目管理改革，逐步規(guī)范全省醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務設施目錄。推進醫(yī)用耗材準入管理，將臨床效果好、經(jīng)濟性評價優(yōu)的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。2021年基本統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”門診用藥支付標準為切入點，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。

深入推進醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)保基金總額預算管理，推進區(qū)域點數(shù)法總額預算。2021年按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值付費（DIP）在試點醫(yī)療機構率先運行，逐步擴大DRG付費醫(yī)療機構范圍。推進門診支付方式改革，將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，建立健全復合式門診支付機制。推進日間手術醫(yī)保支付。探索適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付方式改革，開展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)?；鹂傤~付費試點，完善對互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制。2025年建立普通住院按疾病診斷相關分組付費或按病種分值付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診慢性病按人頭付費的多元復合式醫(yī)保支付方式。

建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機制。平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項預算機制，建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的激勵約束機制，規(guī)范醫(yī)保基金預付、結(jié)算管理機制。

加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。落實國家醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法，加強醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構納入定點管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務需求。加強考核監(jiān)督，完善考核辦法，強化評價結(jié)果使用，健全激勵約束及退出機制，促進定點醫(yī)藥機構加強內(nèi)部管理，提高技術水平和服務質(zhì)量。健全醫(yī)藥機構與經(jīng)辦機構間信息溝通機制，促進醫(yī)保管理精細化。

?

?

（二）完善醫(yī)藥價格形成機制

深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。加強對集中采購機構的統(tǒng)一指導，完善藥品、耗材集中采購工作機制，提升招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)管信息化管理水平。建立省級集中帶量采購政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作機制，2025年實現(xiàn)國家和省級組織帶量采購藥品500個品種以上、高值醫(yī)用耗材15類以上，推動集中帶量采購成為主導模式。建立規(guī)范、協(xié)同、高效的集中帶量采購政策體系，以信息化、精細化管理推進集中帶量采購常態(tài)化、制度化。完善醫(yī)保支付標準、醫(yī)保資金結(jié)余留用與集中采購協(xié)同機制。推進建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機制。

完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。全面建立定點醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制，推進交易價格信息共享，借助信息化手段實施醫(yī)藥價格監(jiān)測，開展價格異常變動分析和預警。強化監(jiān)測結(jié)果應用，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，對藥品、醫(yī)用耗材價格實行常態(tài)化監(jiān)管，堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理原則，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高。加快推動山東互聯(lián)網(wǎng)中藥材交易平臺、省際采購聯(lián)盟、世界中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易中心等項目建設，推動中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易。

完善醫(yī)療服務價格形成機制。深化醫(yī)療服務價格改革，建立目標導向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，適應臨床診療和價格管理需要。加強醫(yī)療服務價格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降。加強醫(yī)療服務價格分類管理，對普遍開展的通用項目，管住管好價格基準；對技術難度大的復雜項目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術勞務價值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，開展調(diào)價評估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務價格，支持公立醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目價格管理，保障患者及時獲得更具臨床價值、更有成本效益的醫(yī)療服務。

?

?

（三）優(yōu)化醫(yī)藥服務供給體系

增強醫(yī)藥服務可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構分工協(xié)作，加快建設現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，切實增強基層全科醫(yī)療服務能力。進一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機構在縣鄉(xiāng)建設分支機構，支持縣級醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設，擴大社會辦醫(yī)療機構醫(yī)保覆蓋面，運用遠程醫(yī)療技術促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進人工智能等新技術的合理運用，提升醫(yī)療資源有效供給。支持護理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)提升醫(yī)療服務能力。建立藥品使用監(jiān)測機制，落實醫(yī)保談判藥品使用政策，引導定點醫(yī)藥機構優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國家基本藥物、集中帶量采購藥品。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。完善藥品處方流轉(zhuǎn)平臺，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購藥者提供藥學服務，支持零售藥店向患者提供藥品保障。

促進醫(yī)療服務能力提升。完善醫(yī)療機構考核評價體系，強化政府投入與公立醫(yī)療機構績效考核結(jié)果掛鉤機制，推進收入分配制度改革，激勵約束醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，通過明確細化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運用電子病歷、知識庫、智能審核、處方點評等方式，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務有效供給能力。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應醫(yī)保支付的醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度。

提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應和安全保障能力。嚴格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對機制，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。推動中標生產(chǎn)企業(yè)按要求報告產(chǎn)能、庫存和供應情況，保障集中采購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。

強化協(xié)商共治機制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關方定期協(xié)商機制，促進醫(yī)藥領域各利益主體協(xié)同發(fā)展。

（四）健全醫(yī)保基金監(jiān)管體制機制

依法推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革。強化定點醫(yī)療機構在規(guī)范醫(yī)療服務行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評價體系。充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度作用，加強部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題線索向紀檢監(jiān)察機關移送制度，強化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制，嚴肅追究違法違規(guī)單位和個人責任。2021年制定出臺《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。加強執(zhí)法稽核人員配備，推動建立省市兩級醫(yī)保基金稽核隊伍。

健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實行“雙隨機一公開”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。各級醫(yī)保行政部門加強案件查辦、法制審核工作，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設備，加強執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標準化建設活動。建立和完善政府購買服務制度，引入商業(yè)保險機構、會計事務所等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實行按服務績效付費，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學化、精準化水平。

全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應用，2021年建成全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推廣應用身份認證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術手段，加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構價格收費、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費用結(jié)算等實時監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構信息對接機制，加強定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用監(jiān)測，定期分析醫(yī)療機構醫(yī)藥費用和財務收支結(jié)構，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全省各級定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)事前提醒、事中預警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。

建立醫(yī)療保障信用管理制度。2021年分類建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強化守信激勵、失信約束。實行醫(yī)保信用評價與日常檢查、醫(yī)保費用總額預算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。

完善社會監(jiān)督制度。支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，強化社會監(jiān)督。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制。健全信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余和收益情況、定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務價格、人均住院天數(shù)、次均住院費用、違規(guī)失信等信息。健全完善醫(yī)療保障輿情分析制度、基金監(jiān)管要情報告制度。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管曝光臺，公開曝光重大典型案例。

加強醫(yī)療保障基金風險預警。建立醫(yī)療保障基金中長期精算管理機制，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運行。統(tǒng)一規(guī)范個人賬戶基金管理。定期編制醫(yī)療保險精算分析報告，對基金收支風險、政策調(diào)整、制度改革進行評估分析，推動風險監(jiān)測從事后評估逐步向以精算預測為基礎的事前預警過渡，有效防范和化解醫(yī)?；疬\行風險。2024年省級基于管理信息系統(tǒng)建立精算分析模型，各市本地化部署應用，構建收支平衡長效機制。建立基金運行風險監(jiān)測指標體系，加強基金運行分析和風險預警，防范基金運行風險。

加強醫(yī)療保障基金績效管理?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，探索開展跨區(qū)域醫(yī)?；痤A算試點。完善醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務財務一體化管理機制，建立健全統(tǒng)計數(shù)據(jù)直接來源于業(yè)務生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫的管理機制。建立基金預算績效評價指標體系，建立醫(yī)療保障基金運行定期分析制度，科學評價各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金管理效能，強化基金運行監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。

?

?

五、構筑堅實的醫(yī)療保障管理服務支撐體系

（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務

完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系。完善經(jīng)辦管理制度，推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化、一體化建設。大力推進醫(yī)保經(jīng)辦服務向基層便民服務中心、黨群服務中心及醫(yī)療機構等服務平臺延伸，配備工作設施，將所需經(jīng)費納入財政預算，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務可及性。2022年醫(yī)保便民服務站點覆蓋到所有的村（社區(qū)），推動醫(yī)療保障服務納入網(wǎng)格化服務管理，網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)療保障服務工作，提供點對點咨詢服務。支持有條件的地方探索利用社會資源，將服務站（點）延伸到金融機構、商業(yè)保險公司等網(wǎng)點。統(tǒng)一規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）等醫(yī)保服務站（點）服務內(nèi)容清單、服務標準規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務無縫銜接。加強醫(yī)療機構醫(yī)保管理服務體系和制度建設，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立健全經(jīng)辦管理服務績效管理體系與激勵約束機制，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。推進相關標準與衛(wèi)健、藥監(jiān)、銀保監(jiān)等部門的銜接。

提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務質(zhì)量。深入實施流程再造，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程，積極探索基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算，積極打造山東醫(yī)保服務品牌。推進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務事項全面接入一體化政務服務平臺，實現(xiàn)高頻服務事項“跨省通辦”，提高運行效率和服務質(zhì)量。加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈眨瑥娀】捣展芾?，實現(xiàn)在線復診、慢性病續(xù)方、線上醫(yī)保結(jié)算全流程服務。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設，健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機構組織機構、業(yè)務運行、基金財務管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制制度體系，加強稽核內(nèi)控機構建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，優(yōu)化全省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程。健全處理異地就醫(yī)問題協(xié)同機制，完善異地就醫(yī)業(yè)務經(jīng)辦、基金支付和信息維護崗位職責，確?；鸢踩托畔踩?。積極推進門診費用跨省直接結(jié)算試點、異地就醫(yī)備案自助辦理、省內(nèi)異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算等工作，加強宣傳引導，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。推進省內(nèi)定點醫(yī)療機構和零售藥店實現(xiàn)“一卡通行”。

?

（二）推動智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保發(fā)展

高標準建設醫(yī)療保障信息平臺。建設統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的全省醫(yī)療保障信息平臺，2021年底完成省級信息平臺建設并上線運行。按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、分類實施、試點先行、績效驗收”的思路，指導各市協(xié)同推進信息平臺建設，2022年底建成全省醫(yī)療保障信息平臺，全面實現(xiàn)業(yè)務、數(shù)據(jù)省級集中，為全省醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供有力支撐。積極推進醫(yī)保骨干網(wǎng)絡建設，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構全覆蓋。

構建“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務體系。推動山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務平臺建設，加快市級平臺建設，推進資源開放，加快數(shù)字賦能，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務模式。支持山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康平臺基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付綜合監(jiān)管系統(tǒng)，開展線上復診、線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務。推動智慧中藥房建設，促進中藥飲片采購存儲、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、標準質(zhì)量管理一體化發(fā)展。

深化醫(yī)保電子憑證應用。進一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率，2021年實現(xiàn)定點藥店全覆蓋，2022年實現(xiàn)符合條件的定點醫(yī)療機構全覆蓋，2025年全省參保群眾激活率不低于80%。積極推動醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構使用，推進醫(yī)保電子憑證在家庭共濟、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務場景的應用。依托醫(yī)保電子憑證線上核驗能力，開展人臉識別、身份核驗、刷臉支付等應用，解決部分老年人在就醫(yī)購藥過程中不會上網(wǎng)、不會使用智能手機的問題，切實保障老年人安全享受醫(yī)保智能化服務。加強醫(yī)保服務終端管理，推進醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設，實現(xiàn)網(wǎng)絡接入、機具終端和結(jié)算介質(zhì)的全方位管理。

推動數(shù)據(jù)應用創(chuàng)新。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)治理體系建設，加強數(shù)據(jù)標準化、元數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)管理工作，定期評估數(shù)據(jù)治理能力成熟度。建設完善山東省醫(yī)保智能監(jiān)控調(diào)度分析平臺，建立覆蓋全業(yè)務鏈條的數(shù)據(jù)采集、傳輸和匯聚體系，圍繞宏觀決策、政策仿真、公共服務和風險防控等主題，強化業(yè)務場景數(shù)據(jù)建模，深入挖掘數(shù)據(jù)價值，加強大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應用導向，為基層醫(yī)保部門、醫(yī)療機構賦能，為科學決策、精細治理提供數(shù)據(jù)支撐。構建醫(yī)保區(qū)塊鏈平臺，推進物聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)保信息平臺的廣泛應用，推動人工智能在醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦、公共服務、基金監(jiān)管、科學決策等領域的應用。

加強網(wǎng)絡安全管理。按照《國家醫(yī)療保障局關于加強網(wǎng)絡安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導意見》，落實網(wǎng)絡安全工作責任制，健全完善網(wǎng)絡安全制度規(guī)定，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等安全管理，建設網(wǎng)絡安全綜合管控平臺，持續(xù)開展網(wǎng)絡安全動態(tài)預警監(jiān)測和風險評估，建立常態(tài)化網(wǎng)絡安全檢查和應急演練工作機制，提升安全防范和處置能力。研究制定《山東省醫(yī)療保障數(shù)據(jù)管理使用辦法》，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。

（三）持續(xù)推進醫(yī)療保障人才隊伍建設

強化人才培養(yǎng)。實施醫(yī)療保障人才培養(yǎng)工程，堅持德才兼?zhèn)洹⒁缘聻橄?、任人唯賢方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅持引進與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學、臨床醫(yī)學、精算統(tǒng)計、信息、法律等專業(yè)人員充實到醫(yī)保系統(tǒng)中。定期舉辦省直有關部門、各市人民政府、各市有關部門負責同志醫(yī)療保障專項培訓班，定期對定點醫(yī)藥機構、參保單位開展醫(yī)保政策、業(yè)務技能等專題培訓，強化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實能力。

加強干部隊伍建設。開展干部輪崗交流、跨部門交流，完善監(jiān)督考核和獎懲機制，鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務、敢擔業(yè)、善創(chuàng)新的高素質(zhì)、專業(yè)化醫(yī)療保障干部隊伍。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

推動醫(yī)療保障學科建設。用好外腦外力，積極采取購買服務等方式，發(fā)揮好第三方力量專業(yè)優(yōu)勢。支持建設山東第一醫(yī)科大學醫(yī)療保障學院、山東省醫(yī)療保障研究院，2025年醫(yī)療保障學院招生規(guī)模達到120人/年，覆蓋本科、碩士研究生，專業(yè)包括勞動與社會保障（醫(yī)療保障方向）、醫(yī)療保險等。支持高等院校、研究機構等編寫面向醫(yī)保管理人員、經(jīng)辦服務人員、定點醫(yī)療機構醫(yī)護人員、定點藥店工作人員等的醫(yī)療保障系列教材，開展知識更新培訓。鼓勵社會醫(yī)療保障技能人才培訓機構發(fā)展，強化醫(yī)療保障管理服務和技能人才培養(yǎng)，培訓老年照護需求評估人員及長期護理從業(yè)人員。

六、保障措施

（一）加強組織領導。加強各級黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領導核心作用，始終堅定正確的政治方向，為推進“十四五”規(guī)劃實施提供堅強保證。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項任務落實工作機制。加強領導班子和干部隊伍建設，優(yōu)化領導班子配備，提高領導水平和專業(yè)素養(yǎng)，調(diào)動黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動性。加強和改進工作作風，嚴肅工作紀律，強化內(nèi)控制度建設，預防職務犯罪，持續(xù)推進黨風廉政建設，落實全面從嚴治黨責任。推進基層黨組織建設，創(chuàng)新黨組織活動和方法，實現(xiàn)黨建與業(yè)務工作融合發(fā)展、有機結(jié)合，增強基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

（二）健全推進機制。各級各有關部門要站在深化醫(yī)療保障制度改革的戰(zhàn)略高度，將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施，科學把握規(guī)劃重點和難點，落實時間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進各項任務。完善協(xié)商民主、咨詢決策制度，發(fā)揮山東省醫(yī)療保障專家咨詢委員會、山東省醫(yī)療保障學院、山東省醫(yī)療保障研究會的作用，利用高端智庫和專業(yè)機構提供高水平?jīng)Q策支持和技術支撐。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。組織動員全社會力量參與，注重發(fā)揮工會、共青團、婦聯(lián)等群團組織作用，激發(fā)各類主體活力和創(chuàng)造力，確保各項任務如期實現(xiàn)。

（三）強化法治保障。深入學習習近平法治思想，弘揚社會主義法治精神，加強醫(yī)保法治建設，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展營造良好法治環(huán)境。推進地方醫(yī)療保障立法，完善行政規(guī)范性文件制定程序。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，動態(tài)調(diào)整權責清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強化對行政權力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務，維護群眾合法權益。加大普法力度，提高全社會醫(yī)療保障法治思維和法治意識，嚴格尊法、學法、守法、用法。

（四）注重宣傳引導。堅持正確的輿論導向，主動做好醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓和指導，動態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實施情況。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報刊、廣播電視、宣傳欄（冊）和各類新型媒體等載體作用，深入群眾開展多種層次、多種形式的宣傳活動，加強正面宣傳、科學引導，主動回應社會關切，增強全社會對醫(yī)療保障工作的普遍認知、認同與支持，努力為規(guī)劃實施營造良好社會氛圍。

（五）加強風險防控。深刻認識和準確把握醫(yī)療保障改革面臨的新情況新問題新挑戰(zhàn)，堅持底線思維，增強憂患意識和風險意識，提高風險化解能力。規(guī)范重大行政決策行為，堅持科學決策、民主決策、依法決策，提升決策質(zhì)量和效率，從決策源頭化解風險。著力提高醫(yī)保改革的針對性和實效性，強化政策配套，加強協(xié)同攻堅，確保醫(yī)保政策落地做實。加強政務公開，切實推進醫(yī)療保障決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務公開、結(jié)果公開。建立利益表達機制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。

（六）開展監(jiān)測評價。建立規(guī)劃實施監(jiān)測評價機制，加強監(jiān)測評價能力建設，規(guī)范監(jiān)測和評價程序，完善評價體系和評價辦法，提高監(jiān)測評價的科學性、公開性與透明度。建立規(guī)劃實施進度和效果評估制度，監(jiān)督重大項目執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究解決對策。各級政府要加強對規(guī)劃實施情況的檢查督導，確保規(guī)劃順利實施。充分尊重人民群眾的首創(chuàng)精神，及時總結(jié)、積極推廣各地在實施規(guī)劃中好的做法和有效經(jīng)驗