一、起草背景及過程
????根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號）要求，2022年1月份，待遇保障處按照“全省統(tǒng)一政策、同步推進(jìn)實(shí)施”的思路，牽頭起草了《實(shí)施細(xì)則》初稿。1月17日，征求省財(cái)政廳意見并會商一致，完成征求各市醫(yī)療保障局意見，根據(jù)收集到的意見進(jìn)一步修改完善。1月21日—2月8日，在局官方網(wǎng)站公開征求公眾意見?！秾?shí)施細(xì)則》經(jīng)局合法合規(guī)性審查后，形成提請今天會議審議的送審稿。
二、主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)一步細(xì)化、實(shí)化皖政辦秘〔2021〕112號文件的有關(guān)內(nèi)容，共分為六章三十條。主要包括：
一是明確個(gè)人賬戶計(jì)入和管理政策。以統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的人員，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休職工以2021年全省基本養(yǎng)老金基數(shù)2%的比例計(jì)算，結(jié)合各市反饋意見確定月劃入額度為70元；以單建統(tǒng)籌基金模式參加職工醫(yī)保的人員不設(shè)立個(gè)人賬戶。
二是明確門診共濟(jì)保障待遇。職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按照2020年全省居民人均可支配收入的3%計(jì)算，取整計(jì)算為800元；一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)；年度統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。同時(shí)，明確了待遇算法、費(fèi)用范圍以及與其他報(bào)銷政策的銜接辦法等。
三是明確服務(wù)與結(jié)算管理規(guī)范。建設(shè)完善處方流傳、個(gè)人賬戶信息關(guān)聯(lián)等醫(yī)保信息系統(tǒng)模塊，支持職工持處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥和結(jié)算，方便職工關(guān)聯(lián)家庭成員信息實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶共濟(jì)使用，實(shí)現(xiàn)門診異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算等。
四是加強(qiáng)監(jiān)督管理。通過加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、完善醫(yī)保協(xié)議管理、改革醫(yī)保支付方式、降低藥品耗材成本等方式，綜合提高門診共濟(jì)保障績效。
三、創(chuàng)新舉措
一是改革個(gè)人賬戶使用管理。改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，全省職工醫(yī)保在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等4類費(fèi)用。
二是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制。通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金用于建立門診共濟(jì)保障機(jī)制。堅(jiān)持低水平起步，對參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職人員的報(bào)銷比例50%起步，退休人員提高5個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，與個(gè)人賬戶計(jì)入額度相銜接，按照上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3%左右設(shè)定門檻費(fèi)、按照5%左右設(shè)定封頂線。探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行門診按人頭付費(fèi)、適度拉開不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例等，引導(dǎo)參保人員在基層首診就醫(yī)。
三是加強(qiáng)費(fèi)用結(jié)算與服務(wù)管理。參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費(fèi)用，按規(guī)定由個(gè)人賬戶支付或醫(yī)保報(bào)銷。加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，確?；鸢踩咝?、合理使用。