各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、市局機(jī)關(guān)各處室、市醫(yī)保中心：
????? 現(xiàn)將《麗水市醫(yī)療保障局關(guān)于建設(shè)浙江省醫(yī)保基金綜合監(jiān)管試點(diǎn)市實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。?
????????????????????????????? 麗水市醫(yī)療保障局?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2020年1月13日?
??麗水市醫(yī)療保障局關(guān)于建設(shè)浙江省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點(diǎn)市實(shí)施方案?
??為提高監(jiān)管效能，保障基金安全，根據(jù)十九屆四中全會(huì)《關(guān)于堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度、推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問(wèn)題的決定》精神，結(jié)合浙江省醫(yī)療保障局《關(guān)于同意麗水市為全省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點(diǎn)市的批復(fù)》（浙醫(yī)保發(fā)〔2019〕43）提出要求，健全我市醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體系，制定本實(shí)施方案。?
??一、指導(dǎo)思想?
??以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九屆一中、二中、三中及四中全會(huì)和習(xí)近平總書(shū)記對(duì)醫(yī)療保障工作的重要指示精神。落實(shí)省醫(yī)保局批復(fù)我市為全省醫(yī)保基金綜合監(jiān)管試點(diǎn)市提出以加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)、引入第三方監(jiān)管、動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管為重點(diǎn)，切實(shí)在完善制度、智能監(jiān)控、信用體系、專項(xiàng)治理等方面開(kāi)拓創(chuàng)新的工作要求。把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，創(chuàng)新監(jiān)管方式、建立誠(chéng)信醫(yī)保體系、夯實(shí)醫(yī)?；A(chǔ)工作，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。?
??二、工作目標(biāo)?
??以健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制為總目標(biāo)，緊緊圍繞建設(shè)浙江省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點(diǎn)市，建立麗水特色的醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體系。以建立和完善機(jī)構(gòu)監(jiān)管、制度監(jiān)管、智能監(jiān)管、借力監(jiān)管、信用監(jiān)管、全民監(jiān)管和震懾監(jiān)管等七大監(jiān)管方式為載體，構(gòu)建源頭預(yù)防、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、失信懲戒相結(jié)合的監(jiān)督和懲戒體系；建立政府依法監(jiān)管、社會(huì)協(xié)同監(jiān)督、部門(mén)聯(lián)動(dòng)懲處、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自律相結(jié)合的常態(tài)工作機(jī)制；進(jìn)一步形成制度完備、責(zé)任落實(shí)、監(jiān)管有力的醫(yī)保基金綜合治理格局。取得可復(fù)制、可借鑒、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)。?
??三、主要任務(wù)?
??（一）加快機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。?
??一是加快醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)。在機(jī)構(gòu)設(shè)置上先行先試，每個(gè)縣市（區(qū)）設(shè)立醫(yī)保監(jiān)測(cè)稽查中心，主要承擔(dān)醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體系建設(shè)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常巡查、專項(xiàng)檢查、違法違規(guī)問(wèn)題查處，涉嫌犯罪案件移送等工作。爭(zhēng)取設(shè)立市級(jí)醫(yī)保監(jiān)測(cè)稽查中心；二是建立市、縣、鄉(xiāng)、村四位一體的醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)體系。設(shè)立鄉(xiāng)、村醫(yī)保專管員，明確醫(yī)保監(jiān)管和經(jīng)辦服務(wù)工作職責(zé)，將醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)保監(jiān)管延伸至鄉(xiāng)、村，形成市.縣、鄉(xiāng)、村四位一體醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；三是積極開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)和研討。在積極參加省局組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，每年組織2次全市醫(yī)保監(jiān)管培訓(xùn)和1次全市醫(yī)保違法違規(guī)典型案例分析討論。?
??（二）完善監(jiān)管制度，實(shí)現(xiàn)制度監(jiān)管?
??一是按照“寬進(jìn)、嚴(yán)管、快出”的工作機(jī)制，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理制度，制定出臺(tái)《麗水市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》及《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中小醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記分管理辦法》。二是針對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，制定不同管理內(nèi)容日常巡查及交叉檢查、專項(xiàng)巡查工作指南，指導(dǎo)全市醫(yī)保日常管理。三是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保欺詐騙保刑事案件移送流程，制定出臺(tái)《關(guān)于按規(guī)定移送涉嫌騙取醫(yī)保資金犯罪案件的通知》，要求各級(jí)醫(yī)保部門(mén)確保涉嫌犯罪案件按規(guī)定移送至司法機(jī)關(guān)。四是落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依據(jù)《浙江省欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》，建立舉報(bào)案件市內(nèi)移送及大額獎(jiǎng)勵(lì)集體討論制度。五是進(jìn)一步完善案件處理流程規(guī)范和內(nèi)控管理制度，制定《麗水市醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定》、《醫(yī)?；榘讣?nèi)控處理制度》，防范醫(yī)保監(jiān)管重大案件處理風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度，堅(jiān)決堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞；六是按獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的監(jiān)管思路，出臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)差異化管理辦法，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)誠(chéng)信記分結(jié)果在資金預(yù)撥、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理等方面進(jìn)行差異化管理。七是統(tǒng)一全市協(xié)議管理內(nèi)容，制定全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議范本，并針對(duì)不同類(lèi)型、不同性質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，補(bǔ)充細(xì)化協(xié)議條款，增強(qiáng)協(xié)議管理的針對(duì)性和有效性。?
??（三）推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)智慧監(jiān)管??
??制定《麗水市醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)管理與應(yīng)用規(guī)范》，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。以醫(yī)保基金綜合監(jiān)管政策文件要求為指導(dǎo)，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)專網(wǎng)和數(shù)據(jù)中心，以醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源，建設(shè)成集“事前提醒、事中控制、事后審核、醫(yī)保醫(yī)師、數(shù)據(jù)監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、單病種支付、誠(chéng)信監(jiān)管、視頻監(jiān)控、在線醫(yī)保政策學(xué)習(xí)與考試”等為一體的信息監(jiān)管平臺(tái)。?
??一是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用智能審核全覆蓋，不斷提煉和增加審核規(guī)則，根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效，年底前實(shí)現(xiàn)智能審核事中提醒、事前控制；二是建立全市統(tǒng)一規(guī)范視頻監(jiān)控體系，出臺(tái)全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視頻監(jiān)控安裝規(guī)范，充分發(fā)揮人臉識(shí)別等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對(duì)比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能；三是2020年底前建成醫(yī)保醫(yī)師、數(shù)據(jù)監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、誠(chéng)信監(jiān)管、在線醫(yī)保政策學(xué)習(xí)與考試等醫(yī)保應(yīng)用和管理平臺(tái)，為醫(yī)保決策提供系統(tǒng)支持，挖掘和分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的違規(guī)線索，為日常巡查稽查提供技術(shù)數(shù)據(jù)支撐。?
??（四）引入第三方力量，實(shí)現(xiàn)借力監(jiān)管?
??? ?針對(duì)當(dāng)前基金監(jiān)管人員少，力量弱的情形，積極開(kāi)展監(jiān)管方式創(chuàng)新，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，豐富監(jiān)管方式和監(jiān)管技能，在總結(jié)和提煉監(jiān)管服務(wù)外包的基礎(chǔ)上，研究拓展新的服務(wù)內(nèi)容。一是建立第三方審計(jì)機(jī)制。通過(guò)3年時(shí)間，委托會(huì)計(jì)事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)三分之一以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)；二是進(jìn)一步夯實(shí)和完善非正常疾病核查服務(wù)外包工作。在提煉外傷核查工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷完善外傷欺詐騙保案件移交業(yè)務(wù)流程，出臺(tái)《非正常疾病核查服務(wù)外包評(píng)價(jià)指標(biāo)》，建立重大疑難案件專家協(xié)調(diào)委員會(huì)，協(xié)調(diào)解決重大案件。三是引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，依托技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)團(tuán)隊(duì)和信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，挖掘違規(guī)線索，提升打擊欺詐騙保行為能力。四是探索第三方的監(jiān)管新模式，將醫(yī)保監(jiān)管日常業(yè)務(wù)委托第三方經(jīng)辦。?
??（五）建設(shè)誠(chéng)信體系，實(shí)現(xiàn)信用監(jiān)管?
??一是建立誠(chéng)信檔案，將欺詐騙保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保個(gè)人納入醫(yī)?！昂诿麊巍惫芾?，將信用度低的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師給予解除服務(wù)協(xié)議、中止服務(wù)協(xié)議等措施，建立對(duì)信用度低的參保人員給予停止刷卡直接結(jié)算等措施。二是建立醫(yī)保監(jiān)管違法違規(guī)對(duì)象移送公共信用信息平臺(tái)工作機(jī)制，暢通信息交互，打通醫(yī)保監(jiān)管與社會(huì)信用體系通道，將欺詐騙保的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員納入征信黑名單管理，一處違法處處受限。?
??（六）發(fā)揮社會(huì)力量，實(shí)現(xiàn)全民監(jiān)管?
??一是建立行業(yè)自律組織。積極引導(dǎo)全市醫(yī)保系統(tǒng)成立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師等行業(yè)自律組織，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束、自我約束、自我管理。二是在局網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等公布醫(yī)?；鹌墼p騙保舉報(bào)監(jiān)督電話和舉報(bào)郵箱，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，發(fā)布醫(yī)保相關(guān)政策，提供醫(yī)保相關(guān)政策及法律法規(guī)學(xué)習(xí)。三是推進(jìn)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管，提高監(jiān)管效力。進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極爭(zhēng)取衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)支持，建立“一案多查”、“一案多處”制度；四是創(chuàng)新社會(huì)監(jiān)督方式，通過(guò)建立醫(yī)保專家?guī)?、醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員隊(duì)伍等方式，動(dòng)員社會(huì)各方面力量參與醫(yī)保監(jiān)督工作。?
??（七）加強(qiáng)警示教育，實(shí)現(xiàn)震懾監(jiān)管?
??一是加強(qiáng)對(duì)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常巡查、專項(xiàng)檢查，交叉檢查，2020年底前全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店檢查覆蓋面達(dá)到100%。嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)案件，嚴(yán)格按照行政執(zhí)法規(guī)范查處各類(lèi)醫(yī)保違法違規(guī)行為。涉嫌欺詐騙保案件100%移送。二是在醫(yī)保局門(mén)戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等媒體設(shè)立“打擊醫(yī)?；鹌墼p騙?！睂?，定期公布醫(yī)保監(jiān)管動(dòng)態(tài)和曝光欺詐騙保案件典型案例；三是開(kāi)展醫(yī)保參保、待遇、監(jiān)管等法律、法規(guī)及政策宣傳，舉辦集中宣傳月活動(dòng)（每年的4月設(shè)為集中宣傳月），通過(guò)發(fā)放醫(yī)保政策和法律知識(shí)宣傳資料，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)播放警示標(biāo)語(yǔ)或宣傳片等加強(qiáng)宣傳；四是組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂《誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)承諾書(shū)》，定期召開(kāi)典型案例警示教育大會(huì)等形式多樣的宣傳教育活動(dòng)，加強(qiáng)警示教育。五是建立違規(guī)行為糾錯(cuò)機(jī)制。設(shè)立醫(yī)保政策在線學(xué)習(xí)和考試系統(tǒng)，通過(guò)在線學(xué)習(xí)考試系統(tǒng)，可隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)。六是強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，統(tǒng)籌利用傳統(tǒng)媒體、新興媒體，加強(qiáng)新聞信息發(fā)布，準(zhǔn)確、客觀解讀醫(yī)療保障政策，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)典型案例以及醫(yī)保法規(guī)政策的宣傳，引導(dǎo)各有關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人引以為戒，主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作，營(yíng)造全社會(huì)重視、關(guān)心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。?
??四、實(shí)施步驟?
??（一）試點(diǎn)啟動(dòng)階段（2019年11-12月）?
???制定創(chuàng)建浙江省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點(diǎn)城市實(shí)施方案，成立麗水市創(chuàng)建浙江省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點(diǎn)市工作領(lǐng)導(dǎo)小組，召開(kāi)全市動(dòng)員大會(huì)?！秾?shí)施方案》要明確綜合監(jiān)管體系建設(shè)的指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)、實(shí)施步驟、保障措施、職責(zé)分工及時(shí)間安排。各縣區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)任務(wù)安排，結(jié)合實(shí)際，制定具體實(shí)施方案。?
??（二）組織實(shí)施階段（2020年1月至2020年11月）?
???按照試點(diǎn)工作實(shí)施方案和責(zé)任分工，認(rèn)真組織開(kāi)展試點(diǎn)工作，按計(jì)劃推進(jìn)試點(diǎn)任務(wù)落實(shí)。開(kāi)展經(jīng)常性督促檢查，實(shí)時(shí)跟蹤掌握試點(diǎn)工作進(jìn)展情況，及時(shí)研究解決實(shí)際困難和問(wèn)題，確保試點(diǎn)工作有序有效實(shí)施。?
??在2020年7月開(kāi)展一次中期自評(píng)階段，市、縣同步開(kāi)展試點(diǎn)工作自查評(píng)估，對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行“回頭看”，督促試點(diǎn)工作相對(duì)滯后的縣區(qū)和單位查漏補(bǔ)缺，提高試點(diǎn)整體水平；收集匯總試點(diǎn)工作情況，形成亮點(diǎn)突出、各顯特色的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)組織開(kāi)展試點(diǎn)觀摩經(jīng)驗(yàn)交流，提升試點(diǎn)工作成效。?
??（三）總結(jié)評(píng)估階段（2020年12月）?
??各縣市區(qū)對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，及時(shí)上報(bào)自查評(píng)估報(bào)告；市級(jí)醫(yī)保局再組織開(kāi)展綜合評(píng)估，全面了解掌握試點(diǎn)工作成效，認(rèn)真提煉經(jīng)驗(yàn)做法，為迎接省級(jí)評(píng)估奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。?
??五、保障措施?
??要充分認(rèn)識(shí)創(chuàng)建醫(yī)保基金綜合監(jiān)管試點(diǎn)市的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作首要的政治任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，創(chuàng)造性開(kāi)展工作，確保創(chuàng)建醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點(diǎn)市工作取得預(yù)期目標(biāo)。?
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市局成立由局主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，相關(guān)業(yè)務(wù)處室、醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人及縣（市、區(qū)）醫(yī)保局長(zhǎng)為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組?？h（市、區(qū)）要成立相應(yīng)組織，準(zhǔn)確把握具體工作內(nèi)容，精心組織實(shí)施，扎實(shí)有序推進(jìn)，確保監(jiān)管體系建設(shè)取得實(shí)效。?
??（二）狠抓任務(wù)落實(shí)。加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同、上下聯(lián)動(dòng)，形成工作合力。要加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提升執(zhí)法力量和執(zhí)法水平。加大對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)投入，不斷完善監(jiān)控方式，提升監(jiān)控水平。要進(jìn)一步完善向第三方購(gòu)買(mǎi)服務(wù)機(jī)制，明確購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的范圍、標(biāo)的、數(shù)量和質(zhì)量要求，將經(jīng)費(fèi)保障與服務(wù)量、服務(wù)績(jī)效掛鉤。持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾，提高醫(yī)保基金使用管理安全性、有效性。?
??（三）加強(qiáng)考核督查。創(chuàng)建醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管試點(diǎn)市是當(dāng)前醫(yī)療保障重點(diǎn)工作，納入市局對(duì)縣（市、區(qū)）醫(yī)保局年度考核。各地要制定重點(diǎn)任務(wù)完成時(shí)間表，明確職責(zé)分工，定期匯報(bào)主要任務(wù)完成情況，對(duì)超時(shí)未完成的說(shuō)明理由，限期完成。市局將主要任務(wù)完成情況以簡(jiǎn)報(bào)形式進(jìn)行通報(bào)督促，將不定期對(duì)重點(diǎn)工作完成情況進(jìn)行督導(dǎo)考核。鼓勵(lì)各地在本方案及分解任務(wù)基礎(chǔ)上進(jìn)行其他監(jiān)管方式的探索，對(duì)于可復(fù)制、可推廣的成功經(jīng)驗(yàn)在年度考核中進(jìn)行加分。?