各區(qū)縣醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局，日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)財(cái)政局、稅務(wù)局，山海天旅游度假區(qū)社會(huì)事業(yè)發(fā)展局、財(cái)政局、稅務(wù)局：
??? 現(xiàn)將《山東省醫(yī)療保障局山東省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕60號(hào)）文件轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我市實(shí)際提出以下意見，請(qǐng)一并貫徹落實(shí)：
??? 一、調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
??? 按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的原則，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民經(jīng)濟(jì)承受能力，綜合考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬文芰头€(wěn)步提高醫(yī)保待遇保障水平等因素，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，確定我市2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人290 元（含外市戶籍人員），其中全日制在校學(xué)生（含在托兒童）隨學(xué)校按年度整體繳費(fèi)的每人210元。
??? 二、集中繳費(fèi)期和參保補(bǔ)繳政策
??? 2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期至2020年12月25日，居民應(yīng)當(dāng)按時(shí)連續(xù)參保繳費(fèi)，于集中繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度的個(gè)人繳費(fèi)部分。
??? 未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起滿60日后享受醫(yī)保待遇。在2021年6月30日（含）之前補(bǔ)繳的，按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；在2021年7月1日（含）之后補(bǔ)繳的，需補(bǔ)繳當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)部分和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助總和（出生6個(gè)月內(nèi)的新生兒除外）。
??? 三、調(diào)整居民醫(yī)保待遇政策
??? （一）在我市按規(guī)定連續(xù)繳費(fèi)滿5年的城鄉(xiāng)居民（從2017年算起，出生即按照規(guī)定辦理參保連續(xù)繳費(fèi)的嬰幼兒不受5年限制），自2021年1月1日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院（含門診慢特病）報(bào)銷比例在現(xiàn)行規(guī)定基礎(chǔ)上提高2個(gè)百分點(diǎn)。
??? （二）扶貧對(duì)象省內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的異地醫(yī)療費(fèi)用，不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制，與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例相同。
??? （三）在確保與原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇無縫銜接的前提下，將大中專學(xué)生（含全日制研究生）參加居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)期從學(xué)年調(diào)整為自然年度，學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，采用異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用，報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制；在我市參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大中專學(xué)生（含全日制研究生），就讀期間因疾病在異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，與我市三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例相同，不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。
??? 四、工作要求
??? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作關(guān)系到廣大參保群眾切身利益，各部門要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，各司其職，密切配合，確保任務(wù)落實(shí)。醫(yī)療保障部門要加大政策宣傳力度，抓好居民醫(yī)保待遇落實(shí)和管理服務(wù)；財(cái)政部門要足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位；稅務(wù)部門要優(yōu)化工作流程，做好居民個(gè)人繳費(fèi)征收服務(wù)工作。各部門間要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同和信息溝通，做好宣傳引導(dǎo)和輿情監(jiān)測(cè)，合理引導(dǎo)預(yù)期，做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，重要情況及時(shí)報(bào)告。
日照市醫(yī)療保障局
日照市財(cái)政局
國家稅務(wù)總局日照市稅務(wù)局
2020年10月13日
（此件主動(dòng)公開）
魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕60號(hào)
山東省醫(yī)療保障局 山東省財(cái)政廳 國家稅務(wù)總局山東省稅務(wù)局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知
各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、國家稅務(wù)總局山東省各市稅務(wù)局：
??? 為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，按照《國家醫(yī)保局財(cái)政部國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號(hào)）要求，現(xiàn)就做好我省2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、建立可持續(xù)的籌資機(jī)制
??? ?（一）繼續(xù)提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于550元。省級(jí)財(cái)政按規(guī)定對(duì)各市進(jìn)行補(bǔ)助，市縣財(cái)政要按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位。對(duì)持居住證參保的參保人，各級(jí)財(cái)政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
??? ?（二）穩(wěn)步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達(dá)到每人每年平均不低于280元。各市要統(tǒng)籌考慮基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。立足基本醫(yī)保籌資、大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，2020年我省居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人81元。
?? ?（三）逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資。根據(jù)2020年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和跨年征繳的個(gè)人繳費(fèi)，科學(xué)評(píng)估2020年籌資結(jié)構(gòu)，研究未來2至3年個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)規(guī)劃。
??? 二、健全待遇保障機(jī)制
??? （一）落實(shí)居民醫(yī)保待遇保障政策。穩(wěn)固住院待遇水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70％。強(qiáng)化門診共濟(jì)保障，全面落實(shí)高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，規(guī)范簡(jiǎn)化門診慢特病認(rèn)定流程。落實(shí)新版國家醫(yī)保藥品目錄，結(jié)合本地實(shí)際，推進(jìn)談判藥品落地。
??? （二）鞏固大病保險(xiǎn)保障水平。全面落實(shí)起付線降低至各市居民年人均可支配收入的一半以下，政策范圍內(nèi)支付比例不低于60％。完善大病保險(xiǎn)特效藥保障政策，擴(kuò)大保障范圍。
??? （三）強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障作用。落實(shí)落細(xì)扶貧對(duì)象參保資助政策，按標(biāo)資助、人費(fèi)對(duì)應(yīng)，及時(shí)劃轉(zhuǎn)資助資金。鞏固提升住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，結(jié)合救助資金籌集情況和救助對(duì)象需求，統(tǒng)籌提高年度救助限額。
??? 三、堅(jiān)決打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)
??? （一）確保貧困人口參保應(yīng)保盡保。協(xié)同做好脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監(jiān)測(cè)，落實(shí)新冠肺炎救治費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷和財(cái)政補(bǔ)助政策。有效利用醫(yī)保扶貧綜合信息管理系統(tǒng)（MAMS），對(duì)扶貧對(duì)象加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)掌握底數(shù)，落實(shí)參保工作。按照省醫(yī)保局等12部門《關(guān)于建立全省醫(yī)療保障領(lǐng)域基礎(chǔ)信息共享機(jī)制的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕55號(hào)）要求，加強(qiáng)信息比對(duì)，做好新增、死亡、失聯(lián)人員信息動(dòng)態(tài)維護(hù)，按規(guī)定落實(shí)資助困難人員參保政府補(bǔ)貼資金，嚴(yán)禁參保不及時(shí)、補(bǔ)助不到位、死亡不減員等問題。
??? （二）進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保扶貧政策。落實(shí)好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、重特大疾病和特殊疾病再救助等各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策。加大基金監(jiān)管力度，著力解決扶貧對(duì)象住院率畸高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保問題。落實(shí)扶貧對(duì)象省內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)享受本地待遇政策，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策落地。
??? （三）探索醫(yī)保扶貧長(zhǎng)效機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)“四不摘”要求，過渡期內(nèi)，保持政策相對(duì)穩(wěn)定。對(duì)標(biāo)對(duì)表脫貧攻堅(jiān)成效考核和專項(xiàng)巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩(wěn)妥糾正不切實(shí)際的過度保障問題，確保待遇平穩(wěn)過渡。探索建立相對(duì)貧困人口、低保邊緣人口、因病致貧家庭重病患者醫(yī)療保障制度，探索建立有效化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。
??? 四、完善醫(yī)保支付管理
??? （一）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。深入推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行政協(xié)議管理，推動(dòng)協(xié)議管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)管理范圍。完善績(jī)效考核機(jī)制，形成基于協(xié)議管理的績(jī)效考核辦法，逐步建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)調(diào)整的激勵(lì)約束機(jī)制。
??? （二）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。進(jìn)一步完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。積極推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和基于大數(shù)據(jù)的病種分值（DIP）付費(fèi)試點(diǎn)工作，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。完善重大疫情醫(yī)保綜合保障機(jī)制。促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策落地。
??? （三）加強(qiáng)藥品目錄管理。全面做好醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的支付、管理和監(jiān)管等工作，按要求做好省級(jí)增補(bǔ)乙類藥品調(diào)出工作。
??? 五、加強(qiáng)基金監(jiān)督管理
??? （一）健全基金監(jiān)管機(jī)制。建立醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管制度，推進(jìn)基金監(jiān)管地方立法，建立醫(yī)療保障信用體系、藥品價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)制度，構(gòu)建嚴(yán)密有力的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。加強(qiáng)醫(yī)保基金執(zhí)法檢查，分類推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，加大對(duì)欺詐騙保行為的聯(lián)合懲處力度。加強(qiáng)對(duì)承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查， 督促指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效能。開展基金監(jiān)管規(guī)范年建設(shè)，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查“雙隨機(jī)一公開”，建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)議管理，加大履約評(píng)價(jià)考核，嚴(yán)格醫(yī)保費(fèi)用總額管理。完善醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控制度，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。加快醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸部署，實(shí)現(xiàn)基金使用全流程、全環(huán)節(jié)、全鏈條監(jiān)管。健全社會(huì)共治體系，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，公開曝光欺詐騙保案例，持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)。
??? （二）做實(shí)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。全面實(shí)行居民醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)基金共濟(jì)，政策、管理、服務(wù)統(tǒng)一。開展市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行情況第三方評(píng)估。銜接適應(yīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，推進(jìn)市級(jí)醫(yī)療救助政策、管理、服務(wù)統(tǒng)一。
??? （三）加強(qiáng)基金運(yùn)行分析。積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，完善收支預(yù)算管理，適時(shí)調(diào)整基金預(yù)算，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估、化解機(jī)制及預(yù)案。開展基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)，加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口管理，做好與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必要的信息交換，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
??? 六、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)
??? （一）抓好參保繳費(fèi)工作。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，清理重復(fù)參保，穩(wěn)定持續(xù)參保，減少漏保斷保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。清理戶籍、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參?？諜n期。各市在確保與學(xué)生原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇無縫銜接的前提下，將大中專學(xué)生（含全日制研究生）參加居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)期從學(xué)年調(diào)整為自然年度，學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，采用異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用，報(bào)銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。強(qiáng)化參保征繳業(yè)務(wù)銜接協(xié)同，加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)部門間經(jīng)辦協(xié)作，做好參保信息數(shù)據(jù)共享，確保年度參?；I資量化指標(biāo)落實(shí)到位。進(jìn)一步拓展網(wǎng)上征繳服務(wù)，持續(xù)大力推行微信、支付寶、銀行移動(dòng)終端、二維碼掃碼繳費(fèi)等網(wǎng)上繳費(fèi)方式。推廣醫(yī)保費(fèi)電子（微信）退費(fèi)，實(shí)現(xiàn)退費(fèi)流程在繳費(fèi)人、稅務(wù)機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間“非接觸”辦理。不斷推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化、便捷化。對(duì)已在集中參保期內(nèi)參保繳費(fèi)，但在進(jìn)入待遇享受期之前死亡的參保人員，要及時(shí)做好退費(fèi)工作，確保死亡人員不再享受政府補(bǔ)助。
??? （二）推進(jìn)一體化經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)市地范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。大力推進(jìn)系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全面落實(shí)《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，完善經(jīng)辦管理服務(wù)流程，簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化窗口服務(wù)，推進(jìn)網(wǎng)上辦理。簡(jiǎn)化異地就醫(yī)登記備案，完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制，繼續(xù)推進(jìn)門診慢特病和普通門診異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。抓好新冠肺炎疫情相關(guān)費(fèi)用結(jié)算工作，確保確診和疑似隔離留觀病例待遇支付。
??? （三）強(qiáng)化服務(wù)能力配置。加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍，探索建立市級(jí)以下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理體制。合理安排財(cái)政預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
??? （四）加快推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，加快推動(dòng)國家15項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼測(cè)試應(yīng)用工作，抓好已出臺(tái)省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。全力推進(jìn)全省醫(yī)保信息化平臺(tái)建設(shè)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建設(shè)完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。做好醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用工作。
???? 七、做好組織實(shí)施
???? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作關(guān)系到廣大參保群眾切身利益，各級(jí)醫(yī)保部門要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，積極應(yīng)對(duì)疫情影響，抓好居民醫(yī)保待遇落實(shí)和管理服務(wù)。各級(jí)財(cái)政部門要確保財(cái)政補(bǔ)助及時(shí)撥付到位，稅務(wù)部門要做好居民個(gè)人參保繳費(fèi)征收工作。各部門間要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同和信息互通，做好宣傳引導(dǎo)和輿情監(jiān)測(cè)，合理引導(dǎo)預(yù)期，做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，重要情況及時(shí)報(bào)告。
??? （此件主動(dòng)公開）
山東省醫(yī)療保障局辦公室 ? ? ? ? ? ? ? ? ?2020年9月23日印發(fā)
日照市醫(yī)療保障局辦公室 ? ? ? ? ? ? ? ? ?2020年10月13日印發(fā)