??? 為進(jìn)一步健全和完善衢州市醫(yī)療保障制度，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，圍繞十九大報(bào)告提出的“建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”的目標(biāo)，按照省委省政府關(guān)于醫(yī)療保障制度建設(shè)的規(guī)定和經(jīng)辦管理要求，結(jié)合我市實(shí)際，我局代市政府草擬了《衢州市基本醫(yī)療保障辦法（代擬稿）》（征求意見稿）?，F(xiàn)面向社會(huì)公開征求意見，如有修改意見或建議，請(qǐng)于2020年7月3日前將意見反饋我局。
??? 聯(lián)系人：鄭毛威；聯(lián)系電話：0570-3079517；
??? 地址：衢州市西區(qū)仙霞中路36號(hào)；郵編：324000；
??? 郵箱：306783090@qq.com
??? 附件：《衢州市基本醫(yī)療保障辦法（代擬稿）》（征求意見稿）
衢州市醫(yī)療保障局
2020年6月4日
附件：
衢州市基本醫(yī)療保障辦法（代擬稿）
（征求意見稿）
第一章??總則
??? 第一條?為進(jìn)一步健全和完善全市醫(yī)療保障制度，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，推進(jìn)健康衢州建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療保障制度建設(shè)的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合衢州實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條?基本醫(yī)療保障制度按照覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、救助有力的方針，堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、保障與發(fā)展相適應(yīng)的原則。
??? 第三條?建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，其他醫(yī)療保障制度為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保⒋蟛”ｋU(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度。
??? 第四條?本辦法適用于衢州市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）及其監(jiān)督管理服務(wù)機(jī)構(gòu)等。
??? 第五條?我市醫(yī)療保障實(shí)行統(tǒng)一政策、分級(jí)管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)經(jīng)辦，統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)負(fù)責(zé)的模式。
??? 第六條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保障管理工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織本區(qū)域基本醫(yī)療保障實(shí)施工作；各醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)域的相關(guān)經(jīng)辦工作。
??? 第七條?成立由分管副市長(zhǎng)為主任，醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政、民政、人力社保、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、大數(shù)據(jù)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、教育、退役軍人事務(wù)、司法、審計(jì)、公安、檢察院、法院、工會(huì)、殘聯(lián)等部門，及部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、職工代表組成醫(yī)療保障委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“委員會(huì)”），負(fù)責(zé)調(diào)整和解決醫(yī)療保障制度實(shí)施中的相關(guān)問題，委員會(huì)辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。
??? 各職能單位在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療保障服務(wù)和監(jiān)督管理工作。
第二章??參保范圍
??? 第八條?下列單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保：
??? （一）各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位（以下簡(jiǎn)稱“用人單位”）的全部職工（以下統(tǒng)稱“在職職工”）。
??? （二）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員。
??? （三）其他按規(guī)定參保的人員。
??? 第九條?下列人員可以按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保：
??? （一）無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的本地戶籍人員靈活就業(yè)人員。
??? （二）國(guó)家、省、市規(guī)定的其他人員。
??? 第十條?未參加職工醫(yī)保的下列人員可在戶籍地（居住地）參加居民醫(yī)保：
??? （一）具有衢州市戶籍（含持有居住證）的城鄉(xiāng)居民；
??? （二）非衢州市戶籍在本市區(qū)域內(nèi)就讀的全日制中小學(xué)（幼兒園）和各類大中專院校的學(xué)生；
??? （三）衢州市戶籍人員配偶及子女，且在本市長(zhǎng)期居住的非衢州市戶籍人員。
??? 第十一條?參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員，同時(shí)參加大病保險(xiǎn)，納入醫(yī)療救助范圍；參加職工醫(yī)保的在職職工，同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。
第三章?費(fèi)用征繳
??? 第十二條?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括職工醫(yī)保費(fèi)、居民醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)。
??? 第十三條?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，其中在職職工的個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。
??? 按規(guī)定由政府補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療救助資金，列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門按規(guī)定劃撥。
??? 第十四條?用人單位按以下規(guī)定繳費(fèi)：
??? （一）用人單位以全部在職職工工資總額作為職工醫(yī)保費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)不得低于本單位在職參保職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。
??? （二）用人單位每月按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
??? （三）用人單位每月按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳納職工生育保險(xiǎn)保費(fèi)。
??? 第十五條?在職職工每月按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
??? 第十六條?靈活就業(yè)人員每月按繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
??? 第十七條?本辦法出臺(tái)前原按繳費(fèi)基數(shù)5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)的用人單位、按繳費(fèi)基數(shù)6%繳納職工醫(yī)保費(fèi)的靈活就業(yè)人員，設(shè)立繳費(fèi)過渡期，繳費(fèi)過渡期內(nèi)單位及個(gè)人的繳費(fèi)比例允許按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不建立醫(yī)保個(gè)賬戶。繳費(fèi)過渡期結(jié)束后統(tǒng)一執(zhí)行本辦法規(guī)定的繳費(fèi)比例。過渡期限由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局另文確定。
??? 第十八條?失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率和最低繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。
??? 第十九條?職工醫(yī)?；饘?shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合，個(gè)人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。
??? 個(gè)人賬戶分當(dāng)年個(gè)人賬戶和歷年個(gè)人賬戶。當(dāng)年個(gè)人賬戶有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)為歷年個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶每年度計(jì)息一次，計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定執(zhí)行，其本金和利息歸個(gè)人所有，可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。
??? 第二十條?個(gè)人賬戶月劃入標(biāo)準(zhǔn)：
??? （一）在職職工：本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%。
??? （二）70周歲以下退休人員為本人每年6月份養(yǎng)老金的3.5%；70周歲及以上退休人員為本人每年6月份養(yǎng)老金的4%。
??? （三）當(dāng)年退休人員，首次核定的月養(yǎng)老金為個(gè)人賬戶的劃入基數(shù)。
???? 第二十一條?個(gè)人賬戶主要用于支付符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自負(fù)、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)；歷年個(gè)人賬戶可按規(guī)定用于配偶、子女、父母醫(yī)療共濟(jì)。
???? 第二十二條?各級(jí)政府要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障的投入，其中：無管理主體企事業(yè)單位退休人員年度按基本養(yǎng)老金的4.5%進(jìn)行補(bǔ)貼，所需資金可以先從企事業(yè)單位改制計(jì)提的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中支付，計(jì)提的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用完后列入財(cái)政預(yù)算；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位退休人員按基本養(yǎng)老金的8%（或者5%）進(jìn)行補(bǔ)貼；“4050”參保人員按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%進(jìn)行補(bǔ)貼，所需資金列入財(cái)政預(yù)算。
??? 第二十三條?居民醫(yī)保按以下規(guī)定繳納居民醫(yī)保費(fèi)：
??? （一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
???? 居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資模式，個(gè)人繳費(fèi)與居民人均可支配收入相銜接。按照收支平衡的原則，根據(jù)基金支出情況，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整機(jī)制。個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助比例不低于1:2，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局確定并公布。
特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人（一級(jí)、二級(jí)）、衢州市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定給予補(bǔ)貼。
??? （二）繳費(fèi)時(shí)間
??? 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)按年度繳納，每年10月1日至12月31日為次年參加居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)期。其他年中辦理當(dāng)年參保的人員按年度標(biāo)準(zhǔn)全額繳費(fèi)。
??? 第二十四條?大病保險(xiǎn)費(fèi)的籌集由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)上年度收支情況確定，從基本醫(yī)?；鹬兄С?。本辦法出臺(tái)前各地歷年的大病（補(bǔ)充）保險(xiǎn)結(jié)余基金并入基本醫(yī)?；稹?
??? 第二十五條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)做好應(yīng)征數(shù)據(jù)和實(shí)征數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)交換，通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)交換、自動(dòng)比對(duì)、自動(dòng)分?jǐn)偂⒆詣?dòng)記賬。
第四章??職工醫(yī)保待遇
??? 第二十六條?本辦法實(shí)施后，下列情形可計(jì)算為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限，之前已按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)不足年限的，不予清算：
??? （一）職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限；
??? （二）各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前，且退休時(shí)按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定可以計(jì)算為連續(xù)工齡的年限，作為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限；
??? （三）各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限按國(guó)家、省、市規(guī)定執(zhí)行；補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)年限，以及參加被征地人員基本生活保障折算成的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)年限，不能作為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。
??? 第二十七條?新參保人員參保繳費(fèi)后，從次月起享受門診待遇（含普通門診和慢性病門診）、個(gè)賬待遇。參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)3個(gè)月后，從第4個(gè)月起享受住院待遇（含特殊病種門診）、大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。
??? 第二十八條?參加職工醫(yī)保的人員，到達(dá)法定退休年齡時(shí)符合繳費(fèi)年限條件的，退休后不再繳費(fèi)，按規(guī)定享受待遇：
??? （一）繳費(fèi)年限條件：
??? 1、門診待遇和住院待遇?？h（市、區(qū)）在實(shí)施《衢州市基本醫(yī)保制度》之前參加職工醫(yī)保并繳費(fèi)的，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）須滿20年；之后參加職工醫(yī)保并繳費(fèi)，累計(jì)繳費(fèi)年限須滿25年。
??? 2、個(gè)賬待遇。縣（市、區(qū)）在實(shí)施《衢州市基本基本醫(yī)保制度》之前參加職工醫(yī)保并由醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立個(gè)人賬戶的，其按建賬比例實(shí)際繳費(fèi)的年限（以下簡(jiǎn)稱“建賬實(shí)繳年限”）累計(jì)須滿15年；之后參加職工醫(yī)保并由醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立個(gè)人賬戶的，建賬實(shí)繳年限累計(jì)須滿20年。
??? 3、本辦法實(shí)施前已經(jīng)參保、在2025年 ?月 ?日前到達(dá)法定退休年齡、且沒有視同繳費(fèi)年限的，可以按2020年 ?月政策規(guī)定的繳費(fèi)年限條件享受醫(yī)保待遇。2025年 ?月 ?日起，統(tǒng)一按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
??? 第二十九條?本辦法實(shí)施后職工醫(yī)保的參保人員辦理領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)時(shí)，不符合退休后享受職工醫(yī)保待遇條件的，本人可以申請(qǐng)一次性補(bǔ)繳。
??? 本辦法實(shí)施前已退休，不符合退休后享受個(gè)賬待遇條件的，本人可以申請(qǐng)一次性補(bǔ)繳。
??? 第三十條?符合職工醫(yī)保待遇享受條件人員的住院（含特殊病種門診），醫(yī)保待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
??? （一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過1400元；最高支付限額為43萬元。
??? （二）報(bào)銷比例。
???? 1、起付標(biāo)準(zhǔn)以上至12萬以下部分，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付80％；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付84％；二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付88％;退休人員基金支付相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。
???? 2、所有人員12萬元以上至43萬元部分，基金支付90%。
??? （三）特殊病種門診待遇
???? 將惡性腫瘤等確需進(jìn)行門診治療的疾病納入特殊病種門診管理，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍按規(guī)定執(zhí)行。特殊病種門診對(duì)象發(fā)生符合其病種支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金支付按照職工醫(yī)保住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。特殊病種門診對(duì)象在年度內(nèi)無住院的，只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)800元。
??? ?第三十一條?符合職工醫(yī)保待遇享受條件人員的普通門診，醫(yī)保待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
???? （一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員非慢性病門診以及慢性病門診最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；最高支付限額為3000元。
???? （二）報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付70%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付60%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付50%。退休人員基金支付相應(yīng)增加5 個(gè)百分點(diǎn)。
???? 第三十二條?符合職工醫(yī)保待遇享受條件人員，同時(shí)享受慢性病門診待遇。納入慢性病門診醫(yī)療保障范圍的常見慢性病，其醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額為3000元，基金支付60%（其中，肺結(jié)核門診基金支付70%）。
第五章?居民醫(yī)保待遇
???? 第三十三條?居民醫(yī)保每年集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的人員，次年享受醫(yī)保待遇。
???? 退役軍人、大中專畢（結(jié)）業(yè)生、歸正人員、婚嫁等遷入人員在落戶3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇；新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。上述人員未在規(guī)定時(shí)期辦理參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)后第4個(gè)月起享受醫(yī)保待遇。
???? 第三十四條?符合居民醫(yī)保待遇享受條件人員的住院（含特殊病種門診），醫(yī)保待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
???? （一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過1400元；最高支付限額為15萬元。
???? （二）報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付60%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付65%；二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付70%。
???? 在藥品招采平臺(tái)采購(gòu)并按規(guī)定銷售達(dá)90（95）%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基金支付增加15個(gè)百分點(diǎn)。
???? （三）特殊病種門診待遇。居民醫(yī)保特殊病種門診符合其病種支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照居民醫(yī)保住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；年度內(nèi)無住院的，只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)800元。
???? 第三十五條?符合居民醫(yī)保待遇享受條件人員的普通門診，醫(yī)保待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
???? （一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員非慢性病門診以及慢性病門診最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；最高支付限額為2000元。
???? （二）報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付?60%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付 50%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付40%。對(duì)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療精神科、兒科、中醫(yī)科三類?？萍膊￠T診就診的人員，基金支付相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。
???? 第三十六條?居民醫(yī)保慢性病門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額為2000元，報(bào)銷比例按照職工醫(yī)保慢性病門診報(bào)銷比例執(zhí)行。
第六章??大病保險(xiǎn)待遇
???? 第三十七條?符合職工醫(yī)保待遇享受條件的人員，按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。
???? 第三十八條?參保人員住院和特殊病種門診所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)部分、浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥、住院參保人員的專家遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診補(bǔ)助等費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付范圍；未經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院下降報(bào)銷比例產(chǎn)生的費(fèi)用，和其他超出規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，不納入支付范圍。
???? 第三十九條?參保人員累計(jì)自負(fù)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)予以補(bǔ)助。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，按60%補(bǔ)助，基金最高支付15萬元。
第七章??生育保險(xiǎn)待遇
???? 第四十條?生育保險(xiǎn)待遇分生育醫(yī)療待遇（包括計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)）和生育津貼。
???? 第四十一條?生育醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策執(zhí)行，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革范圍。
???? 第四十二條?參加生育保險(xiǎn)并符合生育政策的職工，連續(xù)足額繳費(fèi)滿10個(gè)月可享受生育津貼。
???? 第四十三條?生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資（繳費(fèi)基數(shù)）為計(jì)發(fā)基數(shù)，按照職工享受產(chǎn)假或享受計(jì)劃生育休假天數(shù)計(jì)發(fā)。
第八章??醫(yī)療救助待遇
???? 第四十四條?醫(yī)療救助對(duì)象主要包括：特困人員，最低生活保障家庭成員，最低生活保障邊緣家庭成員，納入低保、低邊的因病致貧等本地戶籍且參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，和衢州市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
???? 第四十五條?醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，納入醫(yī)療救助范圍。
???? （一）救助醫(yī)療類型，包括門診（含普通門診、慢性病門診）、住院（含特殊病門診）。
???? （二）住院救助標(biāo)準(zhǔn)。特困供養(yǎng)人員基本醫(yī)療費(fèi)用給予全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例為75%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例為 65%；納入低保、低邊因病致貧人員前12個(gè)月的住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用和政府規(guī)定的其他救助對(duì)象住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例為55%。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員因病致貧人員不設(shè)醫(yī)療救助起付線；救助對(duì)象年度住院救助封頂線為10萬元。
???? （三）門診救助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助對(duì)象門診救助不設(shè)起付線，救助比例按照住院救助比例執(zhí)行，年度救助封頂線為1000元，對(duì)困難群眾進(jìn)行醫(yī)療救助。
???? （四）傾斜支付政策。符合醫(yī)療救助條件醫(yī)保參保人員，累計(jì)自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用5萬元以上的部分，救助比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，醫(yī)療救助對(duì)象大病起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高5個(gè)百分點(diǎn)。
??? （五）罕見病專項(xiàng)救助。納入我省罕見病保障政策范圍的對(duì)象，符合醫(yī)療救助條件的，按規(guī)定予以救助。
???? 第四十六條?符合醫(yī)療救助條件的人員，從醫(yī)療救助資格生效之月起享受醫(yī)療救助待遇。
???? 第四十七條?特困人員，最低生活保障家庭成員，最低生活保障邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定。
第九章???醫(yī)療保障管理
???? 第四十八條?基本醫(yī)療保障結(jié)算年度統(tǒng)一為每年的1月1日至12月31日，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額等按結(jié)算年度執(zhí)行。住院期間跨結(jié)算年度的，相關(guān)結(jié)算以出院日為準(zhǔn)。
???? 第四十九條?我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策根據(jù)分級(jí)診療制度實(shí)行差別化支付。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
???? 參保人員在衢州市范圍內(nèi)住院的，按本辦法規(guī)定報(bào)銷；到衢州市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個(gè)人先自負(fù)5%；到衢州市外三級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個(gè)人先自負(fù)15%。
???? 對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)住院的參保人員，在上述自負(fù)比例的基礎(chǔ)上，其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下降?10 個(gè)百分點(diǎn)。
???? 第五十條?對(duì)與家庭醫(yī)生簽約并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可適當(dāng)提高報(bào)銷比例。提高基層就診報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健委另文確定。
???? 第五十一條?對(duì)在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按較高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。
???? 第五十二條?對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定的非危、重癥病人，確需由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行繼續(xù)觀察治療的，可以申請(qǐng)建立家庭病床。具體情形包括患惡性腫瘤晚期，慢性肺功能不全合并肺性心臟病、肺性腦病，各種原因引起的截癱、偏癱。申報(bào)條件、相關(guān)待遇等按規(guī)定執(zhí)行。
???? 第五十三條?異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地支付范圍執(zhí)行；異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的起付線、支付比例和最高支付限額等按參保地支付政策執(zhí)行；異地就醫(yī)的服務(wù)和管理由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；所有的零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
???? 第五十四條?參保人員產(chǎn)生下列醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
??? （一）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
??? （二）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
??? （三）在境外就醫(yī)的；
??? （四）其他按規(guī)定不予支付的費(fèi)用。
???? 第五十五條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范治療行為，嚴(yán)格執(zhí)行患者出入院標(biāo)準(zhǔn)，合理使用醫(yī)療資源。參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院，對(duì)不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院或者符合出院條件而拒絕出院的，醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保開支范圍。
???? 第五十六條?我市大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全市基金統(tǒng)收統(tǒng)支。市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市大病保險(xiǎn)監(jiān)督工作，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)。
???? 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為全市參加大病保險(xiǎn)的團(tuán)體投保人，向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，并簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和委托時(shí)限。
???? 第五十七條?大病保險(xiǎn)商保承辦模式可選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府盈虧合理分擔(dān)的購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品模式，也可選擇政府購(gòu)買經(jīng)辦服務(wù)與激勵(lì)考核相結(jié)合模式。具體執(zhí)行由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局確定。
???? 第五十八條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療資源和服務(wù)能力的實(shí)際，合理布局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。對(duì)符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，要加強(qiáng)行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制的管控。要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，強(qiáng)化其醫(yī)保基金“守門人”責(zé)任。
???? 第五十九條?醫(yī)療保障行政部門要貫徹落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)政策，推進(jìn)構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。
???? 第六十條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算，按照醫(yī)保支付方式改革的規(guī)定執(zhí)行。
第十章??監(jiān)督管理
??? ?第六十一條?基本醫(yī)療保障基金實(shí)行收支兩條線管理，統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。任何組織和個(gè)人不得侵占挪用。
???? 各類醫(yī)?；饘?shí)行分賬核算，?？顚Ｓ?。醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，可動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決?；鸪霈F(xiàn)支付不足時(shí)，由當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)貼。
???? 第六十二條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議約定的，按規(guī)定追究違約責(zé)任。參保人違反基本醫(yī)療保障規(guī)定并造成基金損失的，也應(yīng)按規(guī)定處罰。
???? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人的違規(guī)行為應(yīng)納入社會(huì)誠(chéng)信體系。
???? 第六十三條?以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
???? 第六十四條?醫(yī)療保障部門、征收機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保障規(guī)定的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定處理。
???? 第六十五條?公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）對(duì)涉嫌欺詐騙取醫(yī)保資金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)證據(jù)、線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。
???? 第六十六條?醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門要第一時(shí)間共享醫(yī)藥管理方面的執(zhí)法信息，及時(shí)通報(bào)醫(yī)藥方面的違法違規(guī)和行政處罰情況，做到案件信息共享互通。醫(yī)保、公安、檢察院、法院等部門要加強(qiáng)涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件的行政執(zhí)法與刑事司法工作銜接，建立信息互通機(jī)制，為掌握證據(jù)、認(rèn)定犯罪事實(shí)提供支撐。
第十一章??附則
???? 第六十七條?本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用是指參加我市基本醫(yī)療保障的參保人，產(chǎn)生的符合國(guó)家、省、市規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。
???? 第六十八條?本辦法所稱的自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他費(fèi)用。自負(fù)費(fèi)用是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍，按規(guī)定應(yīng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、乙類藥個(gè)人先承擔(dān)部分、按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和門診最高支付限額以上部分。最高支付限額是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的最高醫(yī)療費(fèi)，而非實(shí)際支付基金。
?????第六十九條?依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國(guó)人居留證件并在市區(qū)合法就業(yè)的外國(guó)人，應(yīng)當(dāng)按照本實(shí)施辦法參加職工醫(yī)保，享受職工醫(yī)保待遇。
在市內(nèi)合法就業(yè)的港、澳、臺(tái)同胞參照前款規(guī)定執(zhí)行。
??????第七十條?為滿足參保人員不同層次的醫(yī)療保障需求，根據(jù)省、市相關(guān)規(guī)定，符合條件的用人單位在參加職工醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可按規(guī)定建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
??????第七十一條?公務(wù)員、離休干部、六級(jí)以上傷殘軍人、建國(guó)前老工人等群體的醫(yī)療保障待遇按原規(guī)定執(zhí)行。
????? 第七十二條?原縣（市、區(qū)）自行確定的其他醫(yī)療救助對(duì)象，當(dāng)?shù)卣赏ㄟ^其他救助渠道解決。
????? 第七十三條?因自然災(zāi)害、重大疫情等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各區(qū)、縣（市）政府協(xié)調(diào)解決。
????? 第七十四條?除本辦法有明確規(guī)定外，其他相應(yīng)的配套政策，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
????? 今后根據(jù)基本醫(yī)療保障運(yùn)行情況，需對(duì)相關(guān)政策作調(diào)整的，由市醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
????? 第七十五條?本辦法自2020年 月 日起施行。我市原有醫(yī)療保障政策與本辦法不一致的，以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。今后上級(jí)政府或醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
衢州市人民政府
2020年 ?月 ?日