各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《江蘇省推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕116號(hào)）、《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2017〕180號(hào)）以及《宿遷市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》（宿政辦發(fā)〔2018〕87號(hào)）有關(guān)要求，現(xiàn)就進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革通知如下：
一、強(qiáng)化醫(yī)保付費(fèi)總額控制
在全市范圍內(nèi)推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，各地住院醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)占比應(yīng)當(dāng)達(dá)到30%以上。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)控制總額時(shí)，應(yīng)當(dāng)將按病種付費(fèi)額度單列，且按病種付費(fèi)額度原則上應(yīng)當(dāng)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)控制總額的50%以上，具體額度由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自愿將用于其他支付方式的額度調(diào)劑用于按病種付費(fèi)，但不得將用于按病種付費(fèi)的額度調(diào)劑用于其他支付方式。
二、動(dòng)態(tài)調(diào)整病種付費(fèi)目錄
對(duì)我市按病種付費(fèi)的病種以及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，可將省內(nèi)相鄰地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展的按病種付費(fèi)病種納入我市按病種付費(fèi)范圍，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)合本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況適時(shí)向按病種付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出調(diào)整意見(jiàn)，我局根據(jù)工作需要適時(shí)公布全市病種付費(fèi)目錄。（我市2020年病種付費(fèi)目錄見(jiàn)附件1，相關(guān)臨床路徑另行在我局網(wǎng)站公布）
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治我市病種付費(fèi)目錄之外的病種，具備按病種付費(fèi)條件的，可以在上傳結(jié)算數(shù)據(jù)前向有關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出按病種付費(fèi)建議方案，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)組織專(zhuān)家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后實(shí)行按病種付費(fèi)。
三、優(yōu)化付費(fèi)激勵(lì)機(jī)制
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及病種付費(fèi)臨床路徑的，實(shí)施按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)的償付率可達(dá)到105%，超過(guò)部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和病種付費(fèi)臨床路徑，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于床日付費(fèi)和病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于床日付費(fèi)和病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按照付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。
四、健全醫(yī)保支付方式改革組織機(jī)構(gòu)
成立由醫(yī)療保障部門(mén)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、行政處室、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的醫(yī)保支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)全市醫(yī)保支付方式改革工作，對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)病種進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整與維護(hù)（醫(yī)保支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員見(jiàn)附件2）。
宿遷市醫(yī)療保障局
2020年4月2日