大渡口區(qū)、巴南區(qū)、墊江縣、石柱縣人力資源和社會(huì)保障局，有關(guān)單位：
??? 根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定管理辦法（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)抓好落實(shí)。
重慶市醫(yī)療保障局
2018年12月11日
重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定管理辦法（試行）
第一章總則
??? 第一條為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理，規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定程序，根據(jù)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條本辦法適用于我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定管理。
??? 第三條市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定的統(tǒng)籌管理；各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定的管理和組織實(shí)施工作；受委托進(jìn)行失能評(píng)定的第三方機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“失能評(píng)定機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)失能等級(jí)評(píng)定和經(jīng)辦服務(wù)工作。
??? 第四條重慶市失能等級(jí)評(píng)定依據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表（附件1）對(duì)參保人生活自理能力進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，評(píng)分≤40分即為重度失能。
第二章評(píng)估員、評(píng)估專家
??? 第五條全市建立統(tǒng)一的評(píng)估員及評(píng)估專家?guī)?，將符合條件的評(píng)估員、評(píng)估專家信息錄入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，未納入信息化管理的人員不得從事長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定工作。
??? 第六條評(píng)估員是指為失能參保人采集評(píng)估信息的人員；評(píng)估專家是指為失能等級(jí)發(fā)生變化或?qū)Τ踉u(píng)結(jié)論不服的失能人員提供復(fù)評(píng)的專業(yè)人員。
??? 我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)（護(hù)）機(jī)構(gòu)及大專院校符合條件的人員，可自愿申請(qǐng)，經(jīng)所在單位同意推薦，納入我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估員庫(kù)或評(píng)估專家?guī)旃芾怼?
??? 第七條 評(píng)估員條件：
??? 1．具備臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)2年以上學(xué)習(xí)或從業(yè)經(jīng)歷的人員；
??? 2．熟練掌握失能等級(jí)評(píng)定相關(guān)知識(shí)，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作；
??? 3．具有良好的職業(yè)道德，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；
??? 4．經(jīng)過醫(yī)保部門組織的失能等級(jí)評(píng)定培訓(xùn)；
??? 5．相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好。
??? 第八條評(píng)估專家條件：
??? 1．具備副高及以上職稱，在衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)5年以上的醫(yī)、技、護(hù)人員；
??? 2．熟練掌握失能等級(jí)評(píng)定相關(guān)知識(shí)，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定工作；
??? 3．具有良好的職業(yè)道德，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；
??? 4．經(jīng)過醫(yī)保部門組織的失能等級(jí)評(píng)定培訓(xùn)；
??? 5．相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好。
第三章評(píng)定程序
??? 第九條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人因年老、疾病、傷殘等原因長(zhǎng)期臥床或經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，病情基本穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期護(hù)理的，可自愿申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定。
??? 第十條 初評(píng)流程
??? （一）申請(qǐng)
??? 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人需申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)定的，由本人或其近親屬、監(jiān)護(hù)人及委托代理人（以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人）向失能評(píng)定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并提供以下資料：
??? 1.《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》（見附件2）；
??? 2.與失能相關(guān)材料的有效復(fù)印件（如：病歷、診斷證明書、相關(guān)檢查報(bào)告等）；
??? 3.出示本人的居民身份證或社會(huì)保障卡原件；由他人代辦的，需出示代辦人的居民身份證或社會(huì)保障卡原件。
??? （二）資料核實(shí)
??? 失能評(píng)定機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行核實(shí)。主要核實(shí)申報(bào)資料的完整性、個(gè)人參保狀態(tài)及申請(qǐng)條件。對(duì)資料不齊或不符合申請(qǐng)條件的，及時(shí)告知申請(qǐng)人需要進(jìn)一步完善的申報(bào)資料或不符合申請(qǐng)條件的原因。
??? （三）評(píng)估
??? 經(jīng)核實(shí)符合申請(qǐng)條件的，失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)錄入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并在5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估信息采集工作。
??? 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估信息采集工作應(yīng)從評(píng)估員庫(kù)中隨機(jī)抽取2名評(píng)估員進(jìn)行。采集評(píng)估信息時(shí)，要求至少1名近親屬、監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場(chǎng)。評(píng)估員做好申請(qǐng)人失能狀況檢查及詢問記錄，同時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)信息采集全過程的影像記錄等，并按照“一人一檔”的要求做好檔案管理。
??? 失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)在評(píng)估信息采集完成2個(gè)工作日內(nèi)將采集的評(píng)估信息錄入失能評(píng)定信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)自動(dòng)生成初步評(píng)估結(jié)果。
??? （四）集中評(píng)審出具評(píng)估結(jié)論
??? 失能評(píng)定機(jī)構(gòu)定期組織集中評(píng)審，集中評(píng)審由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)代表、評(píng)估專家及評(píng)估員共同參與，通過評(píng)估員介紹、觀看評(píng)估影像資料等步驟再現(xiàn)評(píng)估過程，并對(duì)初步評(píng)估結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，核實(shí)無誤后，作出失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估結(jié)論）。
??? （五）公示
??? 失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)論進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示時(shí)間為5個(gè)工作日。
??? 經(jīng)公示，對(duì)評(píng)估結(jié)論無異議的，出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論書》（附件3，以下簡(jiǎn)稱《評(píng)定結(jié)論書》）；對(duì)公示有異議的，失能評(píng)定機(jī)構(gòu)組織核實(shí)后出具《評(píng)定結(jié)論書》。
??? （六）結(jié)論反饋
??? 評(píng)定結(jié)論由失能評(píng)定機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)反饋給申請(qǐng)人。
??? 第十一條 申請(qǐng)人對(duì)評(píng)定結(jié)論不服的，在收到評(píng)定結(jié)論后15日內(nèi)向失能評(píng)定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)。
????第十二條有下列情形之一的，失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其失能情況進(jìn)行失能等級(jí)復(fù)評(píng)，經(jīng)審查失能等級(jí)發(fā)生變化或不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付條件的，應(yīng)當(dāng)調(diào)整或終止其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
??? （一）協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)在提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)待遇享受人員失能狀況發(fā)生變化，提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)的；
??? （二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)在監(jiān)督檢查的過程中，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受人員失能狀況發(fā)生變化，提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)的；
??? （三）對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受人員的失能狀況繼續(xù)享受待遇進(jìn)行實(shí)名舉報(bào)的。
??? 第十三條復(fù)評(píng)由失能評(píng)定機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取1名評(píng)估專家和1名評(píng)估員進(jìn)行，流程參考初評(píng)流程。
??? 參保人員需按要求配合做好復(fù)評(píng)工作，若不按要求配合的，則取消待遇享受資格。
第四章監(jiān)督管理
??? 第十四條失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照評(píng)估流程及時(shí)受理參保人申請(qǐng)和處理、各類投訴。失能評(píng)定機(jī)構(gòu)及其工作人員在從事或者組織失能等級(jí)評(píng)定時(shí)，有下列行為之一的，由醫(yī)保部門或者有關(guān)部門責(zé)令改正，并依據(jù)委托協(xié)議給予相應(yīng)處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
??? （一）不按照規(guī)定隨機(jī)抽取評(píng)估員或評(píng)估專家；
??? （二）擅自篡改長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論；
??? （三）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物；
??? （四）違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的其他行為。
???? 第十五條 評(píng)估員和評(píng)估專家應(yīng)當(dāng)客觀、公正的進(jìn)行評(píng)定工作。有下列行為之一的，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)予以解聘；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
??? （一）提供虛假評(píng)估信息或評(píng)定意見；
??? （二）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物；
??? （三）無正當(dāng)理由不履行職責(zé)；
??? （四）與申請(qǐng)人有親屬或利害關(guān)系；
??? （五）有違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的其他行為。
??? 第十六條 申請(qǐng)人以欺詐、偽造證明材料或者其他非法手段取得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定處理。
??? 第十七條任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)失能等級(jí)評(píng)定中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)投訴。
第五章附則
??? 第十八條參保人在申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)定時(shí)，失能評(píng)定機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)收取失能評(píng)定費(fèi)，其中：經(jīng)評(píng)定達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)在失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論下達(dá)的次月內(nèi)將失能評(píng)定費(fèi)退還申請(qǐng)人；經(jīng)評(píng)定未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，失能評(píng)定費(fèi)不予退還，同時(shí)失能評(píng)定機(jī)構(gòu)出具有效收費(fèi)憑證。
??? 該辦法自發(fā)布之日起施行。