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各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，寧東管委會(huì)社會(huì)事務(wù)局：

?? 為進(jìn)一步優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)統(tǒng)籌管理，規(guī)范和統(tǒng)一全區(qū)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《自治區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌制度的意見》（寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號(hào))，自治區(qū)醫(yī)療保障局研究制定了《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)

?? 認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

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自治區(qū)醫(yī)療保障局

?2021年5月 31 日

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寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章 總??? 則

第一條? 為進(jìn)一步優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)統(tǒng)籌管理，規(guī)范和統(tǒng)一全區(qū)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《自治區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌制度的意見》（寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號(hào))等法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條? 本規(guī)程適用于全區(qū)各級(jí)醫(yī)療(社會(huì))保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保I(yè)務(wù)。

第三條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由各級(jí)醫(yī)療（社會(huì)）保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、稅務(wù)及街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民生保障服務(wù)中心（以下簡稱“民生服務(wù)中心”）等根據(jù)各自職責(zé)共同組織實(shí)施。

自治區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和考核辦法，指導(dǎo)和監(jiān)督全區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)工作，做好全區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、調(diào)劑金撥付和基金收支管理等工作考核。

各市、縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本地區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)。包括：指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查民生服務(wù)中心及其所屬的社區(qū)、行政村等基層組織承擔(dān)的居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理、監(jiān)督及費(fèi)用結(jié)算；居民醫(yī)保待遇審核支付、財(cái)務(wù)管理、稽核監(jiān)督、統(tǒng)計(jì)分析、檔案管理；組織開展居民醫(yī)保政策培訓(xùn)、宣傳和業(yè)務(wù)考核工作。

民生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民參保登記的基本信息進(jìn)行采集、錄入、審核、匯總及上報(bào)；負(fù)責(zé)辦理城鄉(xiāng)居民參保信息的變更和注銷；按照同級(jí)政府的安排部署組織并承擔(dān)居民醫(yī)保申報(bào)和繳費(fèi)工作；負(fù)責(zé)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總上報(bào)各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表；負(fù)責(zé)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)的宣傳工作。

社區(qū)、行政村民生保障服務(wù)站負(fù)責(zé)配合民生服務(wù)中心開展居民醫(yī)保參保繳費(fèi)宣傳動(dòng)員工作。

由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)的各類學(xué)?；蚪逃块T指定機(jī)構(gòu)、衛(wèi)健、民政、退役軍人事務(wù)、扶貧、殘疾人聯(lián)合會(huì)、老干部等相關(guān)部門(以下簡稱為“協(xié)辦機(jī)構(gòu)”)協(xié)助辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)、特殊困難群體身份認(rèn)定業(yè)務(wù)。

第四條 ?各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要科學(xué)合理設(shè)置工作崗位，明確崗位職責(zé)，建立健全內(nèi)部控制制度，完善監(jiān)督考核措施，形成經(jīng)辦職責(zé)明確清晰、經(jīng)辦權(quán)力相互制約、經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)可防可控、經(jīng)辦痕跡可追可溯的管理體系。

第二章 參保登記

第五條? 參保范圍按照《自治區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌制度的意見》（寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

我區(qū)居民醫(yī)保實(shí)行戶籍地管理，原則上在戶籍地建立醫(yī)保關(guān)系臺(tái)賬。首次參加居民醫(yī)保的，申請(qǐng)人到戶籍所在地的民生服務(wù)中心辦理參保登記，也可在居住地轄區(qū)的各級(jí)政務(wù)（民生）服務(wù)中心及延伸機(jī)構(gòu)就近辦理參保登記，按戶籍地建立醫(yī)保關(guān)系。并提供以下材料:

具有我區(qū)戶籍的城鄉(xiāng)居民持戶口簿原件;未進(jìn)行戶籍登記的新生嬰兒持其父母戶口簿、醫(yī)學(xué)出生證明原件。

非我區(qū)戶籍持有我區(qū)居住證的城鄉(xiāng)居民，可在居住地轄區(qū)的各級(jí)政務(wù)（民生）服務(wù)中心及延伸機(jī)構(gòu)就近辦理參保登記，按持有我區(qū)居住證地址建立醫(yī)保關(guān)系。并提供以下材料:

（一）外省戶籍人口：戶口簿或身份證原件、我區(qū)居住證；

（二）港澳臺(tái)人口：本人護(hù)照原件、我區(qū)居住證；

（三）外國人口：中華人民共和國外國人永久居留證原件、我區(qū)居住證。

第六條 ?大中專院校在校學(xué)生未在戶籍地參保的，應(yīng)以學(xué)校為單位參保，由單位協(xié)辦人（各類學(xué)?；蚪逃块T指定機(jī)構(gòu)的專、兼職協(xié)管人員）統(tǒng)一進(jìn)行參保人員信息收集、初審、記錄、匯總和上報(bào)，按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將登記信息錄入電子表格文件，攜帶登記資料與登記信息電子文件統(tǒng)一到學(xué)校所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。

第七條 ?新生嬰兒在出生半年內(nèi)可不受繳費(fèi)期限制，辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)，參保后即享受參保年度的醫(yī)療保障待遇。

第八條 參保個(gè)人可按照上述規(guī)定自行在“我的寧夏”APP等網(wǎng)上渠道辦理參保登記，醫(yī)保關(guān)系建立在戶籍所在地或我區(qū)居住證所在地。

第九條? 特殊困難群體資格確認(rèn)。主要包括：城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、二級(jí)以上重殘人員、三級(jí)中度殘疾人員、無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的離休干部遺孀、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、高齡低收入老年人、農(nóng)村建檔立卡貧困人口、低保對(duì)象、孤兒等人群。已實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級(jí)信息共享的特殊困難人員，以自治區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)接收身份確認(rèn)，各縣區(qū)原則上不再進(jìn)行資格確認(rèn)。未實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級(jí)信息共享或自治區(qū)級(jí)部門間信息推送延遲等情形的特殊困難人員，各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)當(dāng)?shù)胤鲐?、民政、殘?lián)等部門認(rèn)定信息為準(zhǔn)，線下做好資格維護(hù)確認(rèn)工作。無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的離休干部遺孀資格確認(rèn)，原則上依據(jù)離休干部遺孀戶口簿、老干部管理部門或離休干部所在單位證明材料確認(rèn)。

民生服務(wù)中心可委托協(xié)辦機(jī)構(gòu)在每年繳費(fèi)期內(nèi)，統(tǒng)一對(duì)參保人員信息進(jìn)行收集、初審、記錄、匯總和上報(bào)，并按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式對(duì)登記資料與登記信息電子文件進(jìn)行信息維護(hù)。

第十條? 民生服務(wù)中心根據(jù)城鄉(xiāng)居民參保信息，將參保人員分為已登記人員（已辦理參保登記的所有城鄉(xiāng)居民）、已繳費(fèi)人員和未繳費(fèi)人員（按中斷繳費(fèi)人員、死亡注銷人員、其他未參保人員進(jìn)行分類），在數(shù)據(jù)庫中分類保存，轉(zhuǎn)出和死亡注銷人員應(yīng)及時(shí)從已登記人員中轉(zhuǎn)出并封存。對(duì)政策規(guī)定的各類特困（特殊）人群要進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

第十一條 ?居民醫(yī)保參保人員（以下簡稱“參保人員”）戶籍遷移的，持遷入地戶口簿原件，在繳費(fèi)期內(nèi)到遷入地民生服務(wù)中心辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入。

第十二條? 參保人員待遇享受期內(nèi)，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，優(yōu)先享受職工醫(yī)保待遇，在職工醫(yī)保待遇等待期、停保期間享受居民醫(yī)保待遇，且不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條? 參保人員因身份證號(hào)碼、戶籍所在地等基本信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)攜帶有關(guān)證件原件、材料及時(shí)到參保地的民生服務(wù)中心申請(qǐng)辦理變更登記手續(xù)，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息變更登記表》（附件1），經(jīng)審核后辦理登記信息變更。

??? 第十四條 ?參保人員死亡、失蹤、出國定居的，應(yīng)注銷醫(yī)保關(guān)系。參保人員或委托人持相關(guān)證件、材料向民生服務(wù)中心提出注銷登記申請(qǐng)，經(jīng)審核、復(fù)核后辦理登記信息注銷，填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息注銷登記表》（附件2），并按要求提供以下材料：

（一）參保人員、委托人的身份證、戶口簿；

（二）參保人員死亡的，提供死亡證明或公安機(jī)關(guān)的戶籍注銷證明；

（三）參保人員出國定居的，提供出國定居證明；

（四）參保人員失蹤的，提供人民法院的宣告失蹤判決。

第三章 資金籌集

第十五條 居民醫(yī)保實(shí)行按年度繳費(fèi)，原則上每年度9月1日至12月31日為下一年度城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)期（以下簡稱“繳費(fèi)期”），每年1月1日至12月31日為一個(gè)參保年度。居民個(gè)人需要繳納的醫(yī)保費(fèi)征繳按屬地原則由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收管理。

第十六條 ?城鄉(xiāng)居民在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)，持居民身份證、戶口簿、社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，利用“我的寧夏”“寧夏稅務(wù)”手機(jī)APP、委托代征銀行手機(jī)銀行及微信公眾號(hào)等渠道自主繳費(fèi)或直接到委托代征銀行進(jìn)行繳費(fèi)，委托代征銀行向繳費(fèi)人出具繳費(fèi)業(yè)務(wù)憑證。

大中專院校攜帶經(jīng)審定的核定單，到指定銀行繳費(fèi)，銀行出具繳費(fèi)憑證。

第十七條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)稅務(wù)部門上傳繳費(fèi)信息和銀行賬戶到賬金額，分別記載籌資金額、個(gè)人繳費(fèi)金額、財(cái)政補(bǔ)貼金額、醫(yī)療救助補(bǔ)助金額及繳費(fèi)時(shí)間等，確定參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政全額補(bǔ)助的，民生服務(wù)中心核定并經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后記載籌資金額、個(gè)人繳費(fèi)金額、財(cái)政補(bǔ)貼金額、民政補(bǔ)助金額及繳費(fèi)時(shí)間。

第十八條? 已繳納次年度醫(yī)保費(fèi)的參保人員因戶口遷出、出國定居、死亡及就業(yè)參加職工醫(yī)保等情形，在待遇享受期開始前，可持相關(guān)材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記，辦理居民醫(yī)保退費(fèi)。待遇享受期開始后，原則上不再辦理醫(yī)保退費(fèi)。

第十九條? 退費(fèi)申請(qǐng)人到稅務(wù)部門填報(bào)退費(fèi)申請(qǐng)表，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)稅務(wù)部門居民醫(yī)保退費(fèi)審核材料，生成退費(fèi)匯總表并向財(cái)政專戶申請(qǐng)退費(fèi)所需資金，按規(guī)定劃賬退費(fèi)至申請(qǐng)人指定銀行賬號(hào)。

第二十條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照申請(qǐng)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的程序和時(shí)間要求向財(cái)政部門進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助結(jié)算和預(yù)撥申請(qǐng)工作，提供申請(qǐng)中央及自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金的相關(guān)資料。

第四章 就醫(yī)管理

第二十一條? 參保人員就醫(yī)實(shí)行實(shí)名制管理。暫未取得社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證的新生兒可持戶口簿或出生醫(yī)學(xué)證明就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室及首診醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)核實(shí)就醫(yī)參保人員身份。

第二十二條? 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行門診首診制度。參保人員原則上在參保地選擇1家基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），通過簽訂醫(yī)療協(xié)議，作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)點(diǎn)，首次刷卡就醫(yī)視同簽約。自治區(qū)內(nèi)異地居住人員可在居住地選擇1家基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)。參保人員可在每年6月1日至30日或12月1日至31日期間辦理變更簽約手續(xù)，變更簽約后次月原簽約關(guān)系自動(dòng)解除，不變更的默認(rèn)原簽約關(guān)系。

第二十三條? 參保人員申請(qǐng)辦理門診大病認(rèn)定，須持本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證和病歷診斷資料，到參保地二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室申請(qǐng)辦理門診大病待遇資格。根據(jù)資格確定反饋情況，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為取得門診大病待遇資格的參保人員辦理《門診大病處方本》?？缃y(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)參保人員需要換發(fā)門診大病處方本的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就醫(yī)地指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)換發(fā)。

第二十四條 ?參保人員持《門診大病處方本》可在自治區(qū)內(nèi)自主選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）簽約就醫(yī)，其中，2家二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每年2、4季度可重新選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽約，變更簽約后次季度的首月原簽約關(guān)系自動(dòng)解除，未進(jìn)行簽約變更的，仍以原簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)為準(zhǔn)。

第二十五條 ?參保人員在自治區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，享受同城化結(jié)算待遇，通過不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異化醫(yī)保支付政策引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，不需辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第二十六條? 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的，基金支付部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員只承擔(dān)自付部分。不具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的，先由本人墊付后，持相關(guān)材料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。

第五章 費(fèi)用結(jié)算與審核

第二十七條? 統(tǒng)籌支付醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議確定的付費(fèi)方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)進(jìn)行結(jié)算。

第二十八條? 城鄉(xiāng)居民住院分娩費(fèi)用（不包含特需服務(wù)）實(shí)行按人頭定額包干結(jié)算，按照《自治區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌制度的意見》（寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號(hào))、《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕55號(hào))等有關(guān)政策執(zhí)行。

第二十九條? 居民大病保險(xiǎn)待遇結(jié)算按照《寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。

第三十條? 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照我區(qū)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦流程（試行）》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦流程（試行）》等有關(guān)現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第三十一條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保人員急診急救門診醫(yī)療費(fèi)用、急診（搶救）住院醫(yī)療費(fèi)用、異地就醫(yī)門診大病醫(yī)療費(fèi)用及城鄉(xiāng)居民住院分娩費(fèi)用等申報(bào)零星報(bào)銷業(yè)務(wù)所需資料，參照《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕2號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到參保人員申請(qǐng)后，審核材料真實(shí)性的同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)審核是否屬于醫(yī)保支付范圍，審核通過后應(yīng)及時(shí)完成費(fèi)用審核、結(jié)算和資金支付工作。不納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第三十三條? 全區(qū)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托分統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂，分統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托所轄縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂。全區(qū)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以互認(rèn)，由自治區(qū)醫(yī)療保障局委托各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，并報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障局備案。

第三十四條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，積極探索開展付費(fèi)方式改革，建立多元化復(fù)合式的醫(yī)保付費(fèi)方式，建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，引入醫(yī)療專家?guī)?，合理確定協(xié)議指標(biāo)。服務(wù)協(xié)議條款應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，涵蓋服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核與控制、監(jiān)督管理及考核結(jié)果處理、違約責(zé)任、爭議處理等內(nèi)容。

第三十五條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師實(shí)施協(xié)議管理。建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，對(duì)醫(yī)師的診療行為實(shí)施監(jiān)督。建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，施行年度誠信計(jì)分測評(píng)，測評(píng)結(jié)果與醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格掛鉤。

第三十六條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過建立實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師和參保人員行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用較高、增長較快、誠信紀(jì)錄進(jìn)入警示級(jí)別等狀況的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，對(duì)其申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)審核，防范違規(guī)套取醫(yī)?；?。

第三十七條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)把監(jiān)控指標(biāo)的分析結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理及居民醫(yī)保待遇審核等工作相結(jié)合，通過監(jiān)控審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、參保人員存在的違規(guī)情況，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督辦法》《寧夏醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信管理辦法》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社保領(lǐng)域涉嫌詐騙犯罪案件移送工作的通知》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處理，包括記錄誠信檔案、拒付醫(yī)療費(fèi)用、核減指標(biāo)、暫停資格等。

第三十八條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況進(jìn)行日常檢查、監(jiān)督和考核，考評(píng)結(jié)果與預(yù)留費(fèi)用掛鉤。

第三十九條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過經(jīng)濟(jì)手段建立激勵(lì)與制約機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核預(yù)留金、準(zhǔn)備金等制度，并根據(jù)考核結(jié)果給予返還。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療站點(diǎn)每半年進(jìn)行考核，并兌現(xiàn)考核結(jié)果。

第七章 基金管理與會(huì)計(jì)核算

第四十條 ?全區(qū)居民醫(yī)?；饘?shí)行統(tǒng)一籌集、使用和管理，全區(qū)為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，各地級(jí)市（含所轄縣級(jí)）為分統(tǒng)籌地區(qū)。分統(tǒng)籌地區(qū)基金管理實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，自治區(qū)級(jí)執(zhí)行統(tǒng)籌調(diào)劑金制度。自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金由分統(tǒng)籌地區(qū)按上年度城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金收入的7%上解。調(diào)劑金上解比例由自治區(qū)醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政廳等相關(guān)部門，根據(jù)基金收支情況進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。分統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金由自治區(qū)委托各分統(tǒng)籌地區(qū)管理。

第四十一條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶應(yīng)嚴(yán)格按照國家和自治區(qū)銀行賬戶管理規(guī)定，根據(jù)資信狀況、利率、網(wǎng)點(diǎn)分布、服務(wù)質(zhì)量等相關(guān)因素，綜合評(píng)定銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平，通過競爭性方式或集體決策方式，確定開戶銀行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按三個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息，確保醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋怠?

第四十二條? 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入記賬，按照《國家稅務(wù)局寧夏回族自治區(qū)稅務(wù)局 寧夏回族自治區(qū)財(cái)政廳 中國人民銀行銀川中心支行 寧夏回族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳 寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于做好社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)后征繳工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》（寧稅發(fā)〔2019〕15號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、財(cái)務(wù)核算嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社〔2017〕144號(hào)）、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)〔2017〕28號(hào)）和《寧夏回族自治區(qū)全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市地級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支的意見》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕104號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八章 稽核與監(jiān)督

第四十四條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》等規(guī)定，依法對(duì)居民醫(yī)保參保人員享受待遇情況和居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況進(jìn)行稽核檢查。

第四十五條? 稽核可分為日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查和投訴舉報(bào)檢查相結(jié)合的多形式檢查制度。可以采取實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析和約談問詢等方式。

對(duì)于實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，篩查出疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，采取實(shí)地核查等方式獲取相關(guān)證據(jù)材料，并根據(jù)情況提出處理建議。

第四十六條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照年度稽核工作計(jì)劃，采取以下方式確定稽核對(duì)象：

（一）根據(jù)日常工作中發(fā)現(xiàn)的異常情況確定，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控異常數(shù)據(jù)情況確定；

（二）根據(jù)投訴舉報(bào)、有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級(jí)交辦和異地協(xié)查信函等進(jìn)行確定；

（三）根據(jù)特定的對(duì)象和內(nèi)容，例如專項(xiàng)治理、集中檢查等進(jìn)行確定。

第四十七條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展稽核工作的具體內(nèi)容如下：

（一）居民醫(yī)保參保人員依法享受醫(yī)保待遇等情況：1.是否偽造、變?cè)煊嘘P(guān)認(rèn)定憑證，騙取財(cái)政補(bǔ)貼或待遇享受資格；2.是否將本人參保（就醫(yī)）憑證轉(zhuǎn)借他人或冒用他人參保（就醫(yī)）憑證就醫(yī)；3.是否偽造、變?cè)觳v，處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)套取醫(yī)?；穑?.是否轉(zhuǎn)手倒賣藥品，騙取醫(yī)保基金；5.是否隱瞞真實(shí)病情、受傷原因，騙取醫(yī)保基金；6.違反居民醫(yī)保規(guī)定的其他情況。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和履行服務(wù)協(xié)議情況：1.是否允許或誘導(dǎo)非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；2.是否存在就醫(yī)實(shí)名制落實(shí)不到位情況；3.是否存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或者分解、重復(fù)收費(fèi)；4.是否通過偽造、變?cè)斓氖侄螌⒎轻t(yī)保目錄內(nèi)藥品、保健品、及其他用品納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍；5.是否提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等材料套取醫(yī)?；?；6.是否向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)；7.是否轉(zhuǎn)借、倒賣票據(jù)給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；8.違反居民醫(yī)保規(guī)定的其他情況。

第四十八條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，根據(jù)業(yè)務(wù)特點(diǎn)合理設(shè)置業(yè)務(wù)部門和崗位，建立崗位責(zé)任制，明確職責(zé)權(quán)限。各項(xiàng)業(yè)務(wù)必須手續(xù)完備，業(yè)務(wù)憑證必須有經(jīng)辦人、復(fù)核人、審批人的簽名，各部門、各崗位間相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。

第四十九條 ?居民醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督的主要內(nèi)容包括：

（一）待遇支付監(jiān)督包括檢查就醫(yī)登記、待遇申報(bào)、待遇審核支付及協(xié)議管理的合規(guī)性；

（二）財(cái)務(wù)監(jiān)督包括檢查基金收入、支出憑證、會(huì)計(jì)賬簿，核對(duì)賬證是否相符；

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。

第九章 統(tǒng)計(jì)分析

第五十條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)分組，對(duì)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，建立統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》要求，編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表，具體內(nèi)容如下：

（一）按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門、統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的格式編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況、基金征繳、財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)保待遇等統(tǒng)計(jì)報(bào)表；

（二）按照上級(jí)部門的要求編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)報(bào)表。

第五十一條 ?建立居民醫(yī)保運(yùn)行分析和精算制度。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析指標(biāo)體系規(guī)定的各項(xiàng)分析指標(biāo)做好參保人員結(jié)構(gòu)分析，基金收入、支出、結(jié)余趨勢分析，醫(yī)療費(fèi)支出結(jié)構(gòu)趨勢分析及精算等，不斷提高數(shù)據(jù)綜合分析運(yùn)用和精算能力，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，促進(jìn)管理水平的不斷提高。

第十章 檔案管理

第五十二條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《檔案法》及《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》等法規(guī)規(guī)定，建立、健全檔案工作規(guī)章制度，設(shè)專兼職人員負(fù)責(zé)檔案管理。

第五十三條 ?居民醫(yī)保檔案分為業(yè)務(wù)檔案、財(cái)務(wù)檔案及其他檔案。

（一）業(yè)務(wù)檔案包括參保登記、繳費(fèi)結(jié)算、費(fèi)用申報(bào)、待遇審核支付、統(tǒng)計(jì)、稽核等有關(guān)的業(yè)務(wù)檔案資料；

（二）會(huì)計(jì)檔案包括會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿、資產(chǎn)負(fù)債表和基金收支表等會(huì)計(jì)報(bào)表、基金預(yù)決算等及其他會(huì)計(jì)資料；

（三）其他檔案指與業(yè)務(wù)經(jīng)辦有關(guān)的文書檔案（居民醫(yī)保協(xié)議等），以及各項(xiàng)業(yè)務(wù)形成的電子檔案等。

第五十四條? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善管理居民醫(yī)保待遇支付相關(guān)的憑證資料以及各類業(yè)務(wù)臺(tái)賬、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)檔案等原始資料，分類整理、規(guī)范裝訂，確定保管期限，并做好電子文檔的備份工作。

第五十五條? 民生服務(wù)中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記原始資料的歸檔立卷。

第十一章 附??? 則

第五十六條? 本規(guī)程由自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十七條 ?本規(guī)程自2021年 月 日起施行，有效期至2023年? 月? 日。

第五十八條 ?原《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)統(tǒng)籌管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（寧社保發(fā)〔2015〕22號(hào)）自本規(guī)程施行之日起停止執(zhí)行。

?

附：

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息變更登記表

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息注銷登記表