各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，國(guó)家稅務(wù)總局襄陽(yáng)市各縣（市、區(qū)）稅務(wù)局：
??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào))、《湖北省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施意見》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕42號(hào)）精神，做好我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并工作，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意，制定了《襄陽(yáng)市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
襄陽(yáng)市醫(yī)療保障局 襄陽(yáng)市財(cái)政局
襄陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局 襄陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)
國(guó)家稅務(wù)總局襄陽(yáng)市稅務(wù)局
2019年12月3日
襄陽(yáng)市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則
??? 兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，嚴(yán)格落實(shí)“四統(tǒng)一、兩確保”政策，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金核定征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變，確保制度可持續(xù)。具體實(shí)施細(xì)則如下：
??? 一、參保登記
??? （一）合并實(shí)施后，隨單位參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，同步參加生育保險(xiǎn)并辦理兩項(xiàng)保險(xiǎn)參保登記。
??? （二）合并實(shí)施前，用人單位及其在職職工已辦理職工基本醫(yī)療或生育保險(xiǎn)參保登記的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)直接增加未參保的職工基本醫(yī)療和生育險(xiǎn)種。
?? ?（三）合并實(shí)施前，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)分別在兩地參保的單位及其在職職工，在合并實(shí)施后由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)增加生育保險(xiǎn)險(xiǎn)種，并將險(xiǎn)種變更事項(xiàng)通知用人單位。
??? 二、基金核定征繳
??? （一）繳費(fèi)費(fèi)率
??? 合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一核定征繳。用人單位及其在職職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)費(fèi)率為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和；在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率不變。
??? 以個(gè)體身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不參加生育保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率不變。
??? （二）繳費(fèi)基數(shù)
??? 兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，用人單位及其在職職工統(tǒng)一按照合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)核定應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)。
??? （三）計(jì)劃傳遞
??? 合并實(shí)施后，暫停使用生育保險(xiǎn)的險(xiǎn)種代碼向稅務(wù)部門傳遞征繳計(jì)劃，統(tǒng)一使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種代碼傳遞新的征繳計(jì)劃。
??? （四）保費(fèi)補(bǔ)繳
??? 用人單位未按規(guī)定參加兩項(xiàng)保險(xiǎn)或已參保單位漏報(bào)、瞞報(bào)參保人員及繳費(fèi)工資的，用人單位及其職工補(bǔ)繳合并實(shí)施前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)，分別按照各地合并實(shí)施前的規(guī)定執(zhí)行；補(bǔ)繳合并實(shí)施后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照新核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和計(jì)算補(bǔ)繳保費(fèi)。
??? 三、生育待遇
??? 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療待遇和生育津貼待遇，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)不變。
??? （一）生育醫(yī)療待遇
??? 符合生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取限額、定額、項(xiàng)目付費(fèi)的方式支付。（具體待遇標(biāo)準(zhǔn)見襄人社發(fā)〔2018〕163號(hào)文件）
??? （二）生育津貼待遇
??? 生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資。以參保女職工分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付給用人單位，用于支付女職工在產(chǎn)假、計(jì)劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的全額計(jì)發(fā)，低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的用人單位可以補(bǔ)足。
??? （三）相關(guān)人員待遇
??? 1.財(cái)政供養(yǎng)人員的生育津貼與工資不能重復(fù)享受。財(cái)政全額撥款單位職工的生育津貼原來(lái)通過工資發(fā)放或生育保險(xiǎn)支付的，仍按原渠道發(fā)放。差額撥款事業(yè)單位職工的生育津貼原則上由生育保險(xiǎn)支付。
??? 2.參加生育保險(xiǎn)男職工符合繳費(fèi)和待遇享受條件，其配偶無(wú)工作單位的，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)未在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中支付的，按我市生育保險(xiǎn)政策報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用，不享受生育津貼待遇。
??? 3.參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的退休人員享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業(yè)配偶不享受生育保險(xiǎn)待遇。
??? 4.靈活就業(yè)人員不參加生育保險(xiǎn)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率不變。其生育醫(yī)療費(fèi)參照職工生育醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)，不享受生育津貼待遇，生育醫(yī)療費(fèi)用從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，不計(jì)入生育保險(xiǎn)待遇支出。
??? 5.參加生育保險(xiǎn)人員因生育和計(jì)劃生育手術(shù)引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，合并實(shí)施后由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付。
??? （四）繳費(fèi)與待遇享受條件
??? 1.符合國(guó)家、省和本市計(jì)劃生育政策。
??? 2.參保單位的職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的次月（第七個(gè)月）起享受生育保險(xiǎn)待遇。
??? 3.用人單位參保后未按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工欠費(fèi)期間的生育保險(xiǎn)待遇暫不能正常享受，待欠費(fèi)補(bǔ)齊后按規(guī)定支付。未參加生育保險(xiǎn)期間的職工生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按規(guī)定支付。
??? （五）生育保險(xiǎn)不予支付范圍：違反國(guó)家生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的費(fèi)用；應(yīng)在其他保險(xiǎn)或其他賠付責(zé)任范圍支付的費(fèi)用；生育時(shí)新生嬰兒所發(fā)生的一切費(fèi)用；其他與生育無(wú)關(guān)的費(fèi)用等。
??? （六）生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
??? 1.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保職工生育醫(yī)療費(fèi)用時(shí)應(yīng)通過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)查詢?cè)撊藛T是否符合享受生育保險(xiǎn)待遇的條件；對(duì)符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接支付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)；不符合生育保險(xiǎn)規(guī)定而應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與職工個(gè)人結(jié)算。
??? 2.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定將生育醫(yī)療費(fèi)用信息通過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)上傳，同時(shí)掃描上傳參保職工的相關(guān)證件、出院小結(jié)、發(fā)票及醫(yī)療費(fèi)用清單等，并于每月20日前向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送結(jié)算匯總申請(qǐng)單。
??? 3.女職工生育確需轉(zhuǎn)入上級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其生育費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算，對(duì)在轉(zhuǎn)出醫(yī)院及轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式支付。
??? 4.女職工生育在外地或在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位（或個(gè)人）持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，其結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為本文規(guī)定的分娩限額標(biāo)準(zhǔn)。
??? （七）計(jì)劃生育的其他費(fèi)用
??? 宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、變形、異位或在絕經(jīng)1年后實(shí)施的取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)按項(xiàng)目付費(fèi)方式支付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 四、基金財(cái)務(wù)管理
??? 將生育保險(xiǎn)基金并入職工醫(yī)?；饘艄芾恚毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，生育保險(xiǎn)基金結(jié)余全部劃入職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，合并實(shí)施后征收的保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)一繳入職工醫(yī)保基金財(cái)政專戶。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)基金共濟(jì)。
??? 各縣（市、區(qū)）要對(duì)合并實(shí)施前的生育醫(yī)療費(fèi)用收支情況開展清算，合并實(shí)施后生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并結(jié)算、清算。
??? 五、信息化建設(shè)
??? 大力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)一體化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并信息系統(tǒng)整合改造的牽頭工作，并協(xié)調(diào)各部門配合做好信息系統(tǒng)整合的實(shí)施工作；市財(cái)政局為信息系統(tǒng)整合提供必要的資金支持；市衛(wèi)生健康委員會(huì)配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作；在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)系統(tǒng)移交之前，由市人力資源和社會(huì)保障局配合完成信息系統(tǒng)的整合改造技術(shù)支持工作。
??? 六、責(zé)任分工
??? 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施工作的組織實(shí)施，會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施前后的工作銜接，做好合并實(shí)施期間“兩險(xiǎn)”的管理服務(wù)和系統(tǒng)整合改造工作；財(cái)政部門完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理制度、預(yù)決算制度、統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度等，按照要求作出相應(yīng)調(diào)整；衛(wèi)生健康部門配合做好新政策、信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；人社部門按現(xiàn)行征收體制繼續(xù)負(fù)責(zé)核定本地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)繳費(fèi)額，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)移交前，配合做好信息系統(tǒng)整合改造技術(shù)支持工作；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按照“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后核定的應(yīng)繳費(fèi)額，統(tǒng)一征繳。
??? 各部門要加強(qiáng)協(xié)作，形成工作合力。要建立定點(diǎn)聯(lián)系制度和聯(lián)席會(huì)議制度，及時(shí)研究解決兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作中出現(xiàn)的新問題。要嚴(yán)明工作紀(jì)律和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確?；鸢踩?，確保參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響。
??? 七、相關(guān)工作要求
??? （一）各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要強(qiáng)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理，嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。完善信息統(tǒng)計(jì)，確保全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
??? （二）各縣（市、區(qū)）要將符合條件的婦幼醫(yī)院納入定點(diǎn)范圍。要將生育醫(yī)療服務(wù)要求的指標(biāo)納入與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
??? （三）在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)系統(tǒng)移交前，要強(qiáng)化與人社部門聯(lián)系協(xié)調(diào)力度，積極做好系統(tǒng)整合改造工作。2019年12月底前完成生育保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口改造、對(duì)接，確保能如期上線。
??? （四）本細(xì)則自2020年1月1日起實(shí)行，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)原有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。
??? （五）本實(shí)施細(xì)則由襄陽(yáng)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。