????? 為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)精神，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。
??一、出臺背景
??建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是國家和我省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。職工醫(yī)保制度1999年建立，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病），個人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，群眾醫(yī)療保障需求不斷提高，個人賬戶保障功能不足、共濟性不強等局限性逐步凸顯。2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《指導(dǎo)意見》，要求各省級人民政府要按照《指導(dǎo)意見》要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，及時出臺實施辦法。按照工作部署，我省全面對標(biāo)對表國家《指導(dǎo)意見》，逐條認真梳理我省建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制事項，在總結(jié)實踐經(jīng)驗、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，省政府辦公廳印發(fā)了《實施意見》。
??二、主要內(nèi)容
??《實施意見》從六個方面提出了我省建立健全門診共濟保障機制的具體舉措。
??（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，原則上每次不超過50元，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，按規(guī)定在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于50％，按規(guī)定在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于55％，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個百分點。具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定。
??（二）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2％左右確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實施。
??（三）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??（四）加強政策協(xié)同。逐步完善門診慢特病保障政策措施，制定全省門診慢特病病種目錄，統(tǒng)一病種認定標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。在實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度的同時，加強與住院費用支付政策的銜接，結(jié)合門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，適當(dāng)調(diào)整職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)差距。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。
??（五）健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
??（六）加強監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，確保基金安全高效、合理使用。
??三、保障措施
??建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，是增強醫(yī)?；鸨Ｕ瞎δ?、提升基金使用效率、實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)的有效途徑，涉及廣大參保人員切身利益，需要醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、各省轄市等多部門的協(xié)同推進，《實施意見》從三個方面提出了具體的保障措施，確保改革任務(wù)落地見效。
??一是及時出臺方案。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合實際進一步明確和細化政策規(guī)定，于2022年4月底前出臺實施細則，2022年6月底前全面啟動實施。要加強改革前后的政策銜接，協(xié)同完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)院處方外配管理等，整體提升保障功能和改革系統(tǒng)集成的效能。
??二是加強部門配合。各相關(guān)部門要密切配合、形成合力，做好加強基金使用管理、完善門診保障的付費方式、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為等工作，確保改革有序推進。
??三是營造良好氛圍。各統(tǒng)籌地區(qū)要準(zhǔn)確解讀政策，大力宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用和醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義，營造良好輿論氛圍。