各縣（市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，義龍新區(qū)社會(huì)事務(wù)局、衛(wèi)生健康局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《黔西南州城鄉(xiāng)居民重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)支付改革實(shí)施方案》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
黔西南州醫(yī)療保障局?????????????????????????????黔西南州衛(wèi)生健康局
2020年4月16日
黔西南州城鄉(xiāng)居民重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按
病種付費(fèi)支付改革實(shí)施方案
根據(jù)國家和省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，以及貴州省近年來重大疾病專項(xiàng)救治工作的推進(jìn)情況，結(jié)合《貴州省二級(jí)、三級(jí)新農(nóng)合重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)支付改革實(shí)施方案》（黔衛(wèi)計(jì)辦發(fā)〔2017〕48號(hào)）和我州實(shí)際，特制定本方案。
一、實(shí)施病種
兒童先天性心臟病、兒童急性白血病，乳腺癌、宮頸癌、胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肺癌、慢性粒（髓）細(xì)胞白血病、終末期腎病、重性精神病、I型糖尿病、急性心肌梗死、腦卒中、白內(nèi)障、血友病A、血友病B、地中海貧血、唇腭裂、兒童先天性尿道下裂、兒童苯比酮尿癥、耐多藥結(jié)核病、甲亢、艾滋病機(jī)會(huì)感染。
二、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
（一）在全州二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一實(shí)施重大疾病救治按病種付費(fèi)；與省內(nèi)重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，按省統(tǒng)一的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。
（二）患者因病情需要，可經(jīng)異地就醫(yī)備案選擇省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
三、支付范圍
對(duì)本方案所列舉重大疾病，實(shí)施按病種付費(fèi)支付改革。同時(shí)符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費(fèi)范圍：
（一）患者須參加我州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具有城鄉(xiāng)居民待遇保障資格。
（二）患者疾病診斷、年齡及主要治療方法須同時(shí)符合重大疾病保障政策規(guī)定的范圍。
（三）患者須在定點(diǎn)救治醫(yī)院救治。
四、支付方式
（一）在州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種定額（限額）付費(fèi)，限額內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算，限額外由醫(yī)院承擔(dān)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用低于限額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按照患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算；患者醫(yī)療費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按照限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，超出限額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)按《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)救治費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》（附件）執(zhí)行。
（二）因病情需要到州外省內(nèi)重大疾病專項(xiàng)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者，經(jīng)異地就醫(yī)備案后，可在省內(nèi)重大疾病專項(xiàng)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，具體標(biāo)準(zhǔn)按《貴州省二級(jí)、三級(jí)新農(nóng)合重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)支付改革實(shí)施方案》（黔衛(wèi)計(jì)辦發(fā)〔2017〕48號(hào)）或當(dāng)?shù)刂卮蠹膊【戎螛?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。患者可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算或墊付后憑相關(guān)報(bào)銷憑證到參保地醫(yī)保中心結(jié)算。
（三）因病情需要到省外就醫(yī)的重大疾病患者，經(jīng)異地就醫(yī)備案后可在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按《黔西南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)救治費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》（附件）執(zhí)行,超出限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)按本方案規(guī)定比例（大病保險(xiǎn)報(bào)銷80%，終末期腎病90%）進(jìn)行報(bào)銷?；颊呖稍诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算或墊付后憑相關(guān)報(bào)銷憑證到參保地醫(yī)保中心結(jié)算。
（四）未經(jīng)異地就醫(yī)備案自行到州外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不執(zhí)行本方案支付標(biāo)準(zhǔn)，按現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
五、不予支付費(fèi)用
（一）暫按《貴州省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目(試行)》執(zhí)行，國家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
（二）赴港、澳、臺(tái)及境外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（三）有其他法律法規(guī)另行規(guī)定的。
六、相關(guān)要求?
（一）醫(yī)保部門要加強(qiáng)按病種付費(fèi)支付改革力度，與實(shí)施重大疾病專項(xiàng)救治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《黔西南州城鄉(xiāng)居民重大疾病專項(xiàng)救治工作協(xié)議》，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)按病種付費(fèi)審核和支付。
（二）衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種付費(fèi)支付改革的監(jiān)督管理，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委的臨床路徑和診療規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定合理的臨床路徑和診療規(guī)范。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)專項(xiàng)救治的重大疾病要根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、省衛(wèi)生健康委印發(fā)的有關(guān)病種診療規(guī)范、臨床路徑、技術(shù)操作規(guī)程等要求，制定具體的臨床路徑和診療管理方案，確保醫(yī)療服務(wù)完整、高效，進(jìn)一步減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。凡是發(fā)生下列情況之一的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格：
1.以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由，對(duì)“按病種付費(fèi)”的患者不執(zhí)行“按病種付費(fèi)”的路徑的；
2.串換主要診斷與次要診斷的位次，退出“按病種付費(fèi)”的路徑，損害患者利益的；
3.將限（定）額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式變相增加患者自費(fèi)費(fèi)用的；
4.拒收、推諉重癥患者或?qū)⒅匕Y患者分解住院增加基金支出的。
七、本方案由黔西南州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。