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姓 名

性別

年齡

照片

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

家庭住址

申請(qǐng)病種1：

申請(qǐng)病種2：

初審意見(jiàn)：

該參保人所患疾?。?□符合 □不符合）享受 病種門診慢特病待遇條件。

初審醫(yī)師（簽名）：

年 月 日

初審意見(jiàn)：

該參保人所患疾?。?□符合 □不符合）享受 病種門診慢特病待遇條件。

初審醫(yī)師（簽名）：

年 月 日

復(fù)審意見(jiàn)：

該參保人所患疾?。?□符合 □不符合）享受 病種門診慢特病待遇條件。

復(fù)審醫(yī)師（簽名）：

年 月 日

復(fù)審意見(jiàn)：

該參保人所患疾病（ □符合 □不符合）享受 病種門診慢特病待遇條件。

復(fù)審醫(yī)師（簽名）：

年 月 日

用藥（治療）意見(jiàn)：

醫(yī)師（簽名）：

年 月 日

用藥（治療）意見(jiàn)：

醫(yī)師（簽名）：

年 月 日

科室主任簽字：

年 月 日

醫(yī)?？剖液炞郑由w公章）：

年 月 日

備注

此表一式兩聯(lián)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？疲ㄊ遥┑怯泜浒噶舸嬉宦?lián)、患者本人留存一聯(lián)。

姓 名

性 別

年 齡

社保卡號(hào)/

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

申請(qǐng)病種

家庭地址

一、主要癥狀及體征：

二、已做檢查及結(jié)果：

三、診斷：

四、用藥計(jì)劃：

（復(fù)審）

一、主要癥狀及體征：

二、已做檢查及結(jié)果：

三、診斷：

四、用藥計(jì)劃：

符合病種

（復(fù)審）符合病種

主治醫(yī)師簽名

年 月 日

（復(fù)審）主治醫(yī)師簽名

年 月 日

科主任簽名

年 月 日

（復(fù)審）科主任簽名

年 月 日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？埔庖?jiàn)（簽字蓋章）：

審核人： 年 月 日

（復(fù)審）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？埔庖?jiàn)（簽字蓋章）：

審核人： 年 月 日

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（蓋章）：

患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)（本人選擇）：

年 月 日

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（蓋章）：

患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)（本人選擇）：

年 月 日

序號(hào)

病 種

用藥、治療支付比例

月支付限額

年最高支付限額（元）

1

惡性腫瘤門診放化療

70%

20000

2

器官移植后的抗排異反應(yīng)

70%

10000

3

慢性再生障礙性貧血

70%

5000

4

白血病

70%

20000

5

肝硬化（失代償期）

70%

3000

6

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

70%

1500

7

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

70%

1200

8

帕金森氏病（震顫麻痹）

70%

1200

9

精神分裂癥

70%

1200

10

慢性丙型肝炎干擾素治療

70%

2900元/月

最多享受12個(gè)月

11

慢性活動(dòng)性肝炎

70%

100元/月

1200

12

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

70%

100元/月

1200

13

腦梗塞后遺癥

70%

100元/月

1200

14

腦出血后遺癥

70%

125元/月

1500

15

多耐藥性肺結(jié)核

70%

125元/月

1500

序號(hào)

病 種

用藥、治療支付比例

月支付限額

年最高支付限額（元）

16

慢性腎小球腎炎

70%

100元/月

1200

17

甲狀腺功能亢進(jìn)

70%

100元/月

1200

18

甲狀腺功能減退

70%

100元/月

1200

19

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

70%

100元/月

1200

20

慢性肺源性心臟病

70%

100元/月

1200

21

癲癇

70%

150元/月

1800

22

支氣管哮喘

70%

100元/月

1200

23

風(fēng)濕性心臟病

70%

100元/月

1200

24

慢性腎功能不全

70%

150元/月

1800

25

慢性腎盂腎炎

70%

100元/月

1200

26

銀屑病

70%

100元/月

1200

27

白塞氏綜合癥

70%

400元/月

4800

28

阿爾茨海默病

70%

100元/月

1200

29

強(qiáng)直性脊柱炎

70%

100元/月

1200

30

大骨節(jié)病

70%

470

31

中、重度氟骨病

70%

630

32

慢型克山病

70%

1500

序號(hào)

病 種

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

備?注

1

惡性腫瘤門診放化療

診斷依據(jù):

1.經(jīng)手術(shù)探查及病理診斷確診的惡性腫瘤;

2.根據(jù)病史及臨床檢查，確診為惡性腫瘤，不能手術(shù)治療，只能放、化療或介入治療的患者(早期癌癥患者已手術(shù)根除，臨床未復(fù)發(fā)者不屬此類范圍);

3．具備以上兩項(xiàng)之一并伴有持續(xù)性疼痛，出現(xiàn)嚴(yán)重合并感染，身體極度消瘦出現(xiàn)惡液質(zhì)等的患者。

2

慢性腎功能衰竭腹膜透析或血液透析

診斷依據(jù):參見(jiàn)人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》(第五版)慢性腎功能衰竭章。透析中伴有嚴(yán)重貧血患者可予以輸血，若血色素在6-8克以下，可用促紅素6-8支/每月。

3

器官移植后的抗排異反應(yīng)

診斷依據(jù):主要依據(jù)器官植手術(shù)后住院病歷及醫(yī)學(xué)專家的治療方案。

4

慢性再生障礙性貧血

診斷依據(jù)：

1.全血細(xì)胞減少，伴有相應(yīng)臨床癥狀;

2.血象示網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少，脾不大;

3.骨髓示增生低下，骨髓小粒造血細(xì)胞減少，脂肪滴增多;

4.能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病。

5

白血病

1.慢性粒細(xì)胞白血病診斷依據(jù):

凡有不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞增高、有典型的血象與骨髓象變化、粒細(xì)胞增多，堿性磷酸酶陰性、牌腫大、骨髓細(xì)胞費(fèi)城染色體【Ph''(+)】或檢測(cè)到特征性基因標(biāo)志( BCR/ABL融合基因)即可確診。

2、慢性淋巴細(xì)胞白血病診斷依據(jù):

結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞大于5x/L，骨髓中小淋巴細(xì)胞40%，以及根據(jù)免疫學(xué)表面標(biāo)志，可以作出診斷和分類。

序號(hào)

病 種

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

備?注

6

肝硬化（失代償期）

診斷依據(jù):

1、有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史;

2、有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn);

3、肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感;

4、肝功能測(cè)定常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);

5、肝組織活檢，可見(jiàn)假小葉形成。

7

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

診斷依據(jù):

1.有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床癥狀及體證;

2.免疫異常:狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或ds-DNA或sm抗體陽(yáng)性，抗核抗體陽(yáng)性;

3.有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者。

8

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

診斷依據(jù):肌電圖呈典型神經(jīng)元損害。分為四型:

1.肌萎縮側(cè)索硬化:初為手指運(yùn)動(dòng)不靈活、力弱，繼之出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，漸向前臂、上臂、 肩胛帶肌群發(fā)展，累及錐體束時(shí)出現(xiàn)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)和Babinski征。病程持續(xù)進(jìn)展，四肢同時(shí)有上下神經(jīng)元癱瘓癥狀。

2.進(jìn)行性肌萎縮癥:表現(xiàn)為肌無(wú)力，肌萎縮，肌束顫動(dòng)，可累及延髓出現(xiàn)真性球麻痹。

3.進(jìn)行性延髓麻痹:主要表現(xiàn)為構(gòu)音不清，飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無(wú)力、舌肌萎縮伴肌束顫動(dòng)、咽反射消失。

4.原發(fā)性側(cè)索硬化:首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱性強(qiáng)直性無(wú)力，漸累及上肢，使四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性等，可出現(xiàn)假性球麻痹。

9

帕金森氏病（震顫麻痹）

診斷依據(jù):

1.震顫:靜止性震顫，拇指與屈曲的食指呈“搓九樣”動(dòng)作。

2. 肌強(qiáng)直:呈“鉛管樣”或“齒輪樣”的肌強(qiáng)直。

3.動(dòng)作遲緩: 隨意動(dòng)作減少，始動(dòng)困難，咽喉肌肉及顏面部表情動(dòng)作減少，可呈“面具臉”也可出現(xiàn)“寫字過(guò)小征”。

4. 姿勢(shì)步態(tài)異常:站立時(shí)呈屈曲體姿，走路時(shí)呈“慌張步態(tài)”。

序號(hào)

病 種

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

備?注

10

精神分裂癥

精神科疾病是一大類疾病的統(tǒng)稱，共有300多種，多數(shù)精神疾病表現(xiàn)為慢性過(guò)程，需長(zhǎng)期服用藥物治療，甚至是終身服藥，常見(jiàn)需長(zhǎng)期藥物治療的慢性精神疾病有:精神分裂癥;情感性精神病(重癥抑郁癥、躁狂癥及雙相情感障礙癥);神經(jīng)癥(強(qiáng)迫癥、焦慮癥);腦器質(zhì)型精神病(腦器質(zhì)型精神障礙和軀體疾病所致的精神障礙)。

診斷依據(jù):根據(jù)中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD—3)。

11

慢性丙型肝炎干擾素治療

以中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病毒分會(huì)制定的《丙型肝炎防治指南》中關(guān)于慢性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案為依據(jù)。

12

慢性活動(dòng)性肝炎

1.HBsAg或抗-HCV陽(yáng)性，且半年內(nèi)兩次以上肝功能化驗(yàn)（須有下列之一項(xiàng)者）：

①肝功能ALT反復(fù)升高在正常上限2倍以上；

② BIL＞34.2umol/L；

③ 白蛋白/球蛋白（A/G）比例異常（A/G＜1.5）；

④ 白蛋白下降（≤35g/L）；

2.肝活檢符合慢性活動(dòng)性肝炎。

符合以上二項(xiàng)之一者。

13

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1.有近半年內(nèi)心功能III級(jí)住院病史資料，并有典型心絞痛的臨床表現(xiàn)及心電圖提示相應(yīng)的心肌缺血依據(jù)；

2.冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性，“狹窄”≥50%以上；

3.有急性或亞急性心肌梗塞史住院好轉(zhuǎn)且出院后，連續(xù)門診治療者；

4.有嚴(yán)重心律失常（如快慢綜合癥、多發(fā)多源性室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、III度房室傳導(dǎo)阻滯）。

符合上述兩項(xiàng)者。

14

腦梗塞后遺癥

經(jīng)CT/MRI證實(shí)缺血性腦血管病，并遺有較重的神經(jīng)功能損傷：

1.偏癱，肌力III級(jí)以下；

2.完全或不完全性及混合性失語(yǔ)；

3.血管性癡呆；

4.球麻痹（構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難）；

5.血管性帕金森??；

符合以上五項(xiàng)之一者。

序號(hào)

病 種

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

備?注

15

腦出血后遺癥

有急性腦血管病史并經(jīng)CT/MRI證實(shí)出血性腦血管病，臨床表現(xiàn)有如下癥狀：

1.肢體功能明顯障礙、肌力III級(jí)以下；

2.完全或不完全性及混合性失語(yǔ)；

3.血管性癡呆；

4.球麻痹（構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難）；

5.血管性帕金森病；

符合以上五項(xiàng)之一者。

16

多耐藥性肺結(jié)核

1.具有結(jié)核中毒癥狀和肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)；

2.影像學(xué)檢查及痰結(jié)核菌檢查（結(jié)核菌培養(yǎng)＋藥敏實(shí)驗(yàn)），符合上述病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

3.具有纖維支氣管鏡檢查、血清學(xué)檢查等病理學(xué)或微生物學(xué)檢查依據(jù)。

符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者。

17

慢性腎小球腎炎

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，同時(shí)符合以下兩項(xiàng)之一者：

（1）具有蛋白尿（+）及以上、血尿（+）及以上、高血壓（收縮壓在140mmHg以上和舒張壓在90mmHg以上）、反復(fù)水腫、管型尿、腎功能不全（以下三項(xiàng)符合一項(xiàng)即可：?24小時(shí)尿蛋白>0.5克；?血清肌酐Scr>177umol/L;?近三個(gè)月內(nèi)尿素氮>14.3mmol/L）等六項(xiàng)指標(biāo)至少符合三項(xiàng)且病程持續(xù)1年以上者；

（2）腎臟穿刺病理證實(shí)為慢性腎小球腎炎。

18

甲狀腺功能亢進(jìn)

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，同時(shí)符合以下兩項(xiàng)者：

（1）臨床表現(xiàn)：有高代謝癥狀群（易激動(dòng)、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)伴消瘦、靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺腫大等）；

（2）輔助檢查：甲狀腺功能異常（FT3、FT4高于正常值，TSH低于正常值）。

19

甲狀腺功能減退

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，同時(shí)符合以下兩項(xiàng)者：

（1）臨床表現(xiàn)：有低代謝癥狀群（疲乏、行動(dòng)遲緩、嗜睡、浮腫等）；

（2）甲狀腺功能異常：血清TSH（促甲狀腺激素）可升高，F(xiàn)T3、FT4低下（TSH﹥4.8uIU/L、FT4﹤9pmol/L、FT3﹤3pmol /L）。

序號(hào)

病 種

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

備?注

20

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，同時(shí)符合以下四項(xiàng)者：

（1）晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天），至少6周。

（2）有三個(gè)或三個(gè)以上的小關(guān)節(jié)腫痛，至少6周。

（3）X線攝片改變，骨質(zhì)侵蝕或肯定的骨質(zhì)脫鈣。

（4）類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（1：80以上），抗ccp陽(yáng)性或至少低滴度陽(yáng)性。

（5）c反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，血沉增快。

（6）滑膜炎持續(xù)6周以上。

21

慢性肺源性心臟病

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，并同時(shí)具備以下條件者：

（1）有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難，右心功能不全體征（心功能III級(jí)以上）；

（2）X線胸片檢查：符合肺動(dòng)脈高壓或右心室增大的肺心病標(biāo)準(zhǔn)（具有下述五項(xiàng)中的一項(xiàng)）：

a、右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張:

① 橫徑≥15mm;

② 右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07;

③ 經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。

b、肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。

c、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì),兩者形成鮮明對(duì)比。

d、圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或“錐高”≥7mm。

e、右室增大(結(jié)合不同體位判斷)。

（3）心電圖檢查：符合肺心病的表現(xiàn)；

（4）心臟彩超：提示右心室肥厚、擴(kuò)大，右心房擴(kuò)大，右肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈干擴(kuò)張。

22

癲癇

近二年內(nèi)二甲以上醫(yī)院門診病歷或住院病歷、診斷證明及相關(guān)檢查的報(bào)告單，有癲癇病史并同時(shí)符合以下兩項(xiàng)者：

（1）有明確的癲癇發(fā)作性癥狀或腦電圖有典型癲癇波；

（2）影像學(xué)CT、MRI、或ECT可有相應(yīng)病灶。

序號(hào)

病 種

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

備?注

23

支氣管哮喘

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，同時(shí)符合以下1-4項(xiàng)或4-5項(xiàng)者：

（1）臨床癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽；

（2）查體：哮喘發(fā)作時(shí)雙肺可聞及呼氣相為主的哮鳴音；

（3）肺功能檢查：有阻塞性或混合性通氣功能障礙；

（4）排除其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽；

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)的：

① 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；

② 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；

③ 晝夜PEF變異率≥20%。

24

風(fēng)濕性心臟病

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，有風(fēng)濕性心臟病病史（瓣膜置換術(shù)者除外），同時(shí)符合以下條件的：

（1）心電圖、X線、心臟B超檢查符合風(fēng)濕性心臟病特征；

（2）心功能III級(jí)以上；

25

慢性腎功能不全

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，有原發(fā)性腎小球疾病、各種繼發(fā)性腎臟?。ㄌ悄虿∧I病、缺血性腎病、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性小血管炎腎損害、痛風(fēng)性腎病、梗阻性腎病等）、間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、囊腫性腎病等疾病住院病歷，同時(shí)符合以下兩項(xiàng)者：

（1）腎臟B超提示雙腎彌漫性病變、雙腎萎縮、囊性改變；

（2）腎功能異常（?24小時(shí)尿蛋白>0.5克；?血清肌酐Scr>177umol/L;?近三個(gè)月內(nèi)尿素氮>14.3mmol/L）。

26

慢性腎盂腎炎

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，同時(shí)符合以下三項(xiàng)者:

（1）尿路感染病史在1年以上，持續(xù)性細(xì)菌尿或頻繁復(fù)發(fā)者；

（2）經(jīng)治療臨床表現(xiàn)消失后，仍有腎小管功能減退者（如腎濃縮功能差、尿比重低、酚紅排泄率下降等）；

（3）腎臟B超證實(shí)有腎盂腎盞變形，腎影不規(guī)則甚至縮小。

序號(hào)

病 種

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

備?注

27

銀屑病

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，同時(shí)符合以下兩項(xiàng)者：

（1）皮疹特點(diǎn)：紅斑鱗屑；

（2）臨床表現(xiàn)：尋常型、紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)型，皮膚損害面積≥30%的體表面積；

（3）組織病理：主要為顯著角化不全，棘細(xì)胞層增厚，表皮突向下延展，深入真皮。

28

白塞氏綜合癥

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，同時(shí)符合以下5項(xiàng)中3項(xiàng)者：

（1）口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作半年以上；

（2）反復(fù)發(fā)作的生殖器潰瘍半年以上；

（3）皮膚損害呈多形性，反復(fù)出現(xiàn)，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑樣皮疹、多形性環(huán)狀紅斑皮疹，痤瘡樣丘疹和丘疹膿皰樣、癤、毛囊炎等；

（4）眼部病變（葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎）并發(fā)白內(nèi)障或青光眼以及視神經(jīng)萎縮而出現(xiàn)失明和完全失明；

（5）針刺反應(yīng)陽(yáng)性。

29

阿爾茨海默病

有阿爾茨海默病史，近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，同時(shí)符合以下六項(xiàng)者：

（1）臨床檢查確認(rèn)癡呆，神經(jīng)心理測(cè)試MMSE及Blessed癡呆量表評(píng)定支持；

（2）必須有2種或2種以上認(rèn)知功能障礙；

（3）進(jìn)行性加重的記憶力及其他智能障礙；

（4）無(wú)意識(shí)障礙，可伴精神和行為異常；

（5）排除腦血管病、任何其他特定原因以及抑郁癥導(dǎo)致的癡呆；

（6）EEG表現(xiàn)為彌散性慢波，CT表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大和腦溝變寬。

序號(hào)

病 種

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

備?注

30

強(qiáng)直性脊柱炎

近兩年內(nèi)二甲以上醫(yī)院住院病歷及診斷證明，有腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對(duì)稱性外周大關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢大關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周,以下臨床表現(xiàn)至少符合三項(xiàng)且影像學(xué)或病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少符合一項(xiàng)者:

（1）臨床表現(xiàn)：

① 腰骶部疼痛或晨僵明顯。

② 活動(dòng)后緩解。

③ 足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病。

④ 虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。

⑤ 有家族史或HLA-B27陽(yáng)性。

⑥ 非甾體抗炎藥（NSAIDs）能迅速緩解癥狀。

（2）影像學(xué)或病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

① 骨盆平片≥Ⅱ期以上。

② 雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級(jí)，單側(cè)≥III級(jí)以上。

③ CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級(jí)者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積。

31

大骨節(jié)病

有近三個(gè)月門診病歷、診斷證明或近二年內(nèi)二級(jí)甲等以上醫(yī)院住院病歷，同時(shí)符合以下二項(xiàng)者：

（1）手、腕或踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限、疼痛。

（2）X線拍片所見(jiàn)手指，腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)面，干骺端臨時(shí)鈣化帶和骺核的多發(fā)性對(duì)稱性凹陷，硬化，破壞及變形等改變。

（3）血清酶活性增高，尿肌酸，羥脯氨酸，黏多糖含量增加。

32

中、重度氟骨病

有近三個(gè)月門診病歷、診斷證明或近二年內(nèi)二級(jí)甲等以上醫(yī)院住院病歷，同時(shí)符合以下一項(xiàng)者：

（1） X線檢查：骨質(zhì)疏松型、 骨軟化癥、骨硬化型

（2） CT檢查：脊柱呈竹節(jié)樣，以胸及上腰段明顯。椎體的附件密度增高，骨質(zhì)增生，韌帶骨化?？捎泄切宰倒塥M窄。

序號(hào)

病 種

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

備?注

33

慢型克山病

近二年內(nèi)二級(jí)甲等以上醫(yī)院住院病歷，同時(shí)符合以下四項(xiàng)者：

（1）具有心悸、氣短、呼吸困難、心界擴(kuò)大、心音減弱、心律失常、心臟雜音，心包積液、胸腔積液、肝大、腹水等心力衰竭的相應(yīng)癥狀和體征以及肺梗死、栓塞形成等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

（2）血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)活性增高。

心電圖檢查：

（3）心電圖主要表現(xiàn)為ST-T改變(部分急型者ST段抬高)、低電壓、QT間期延長(zhǎng)及病理性Q波等。此外，尚可有心室及心房擴(kuò)大的圖形。

（4）X線檢查或心臟超聲檢查：

常表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病樣改變（左心房、左心室、右心室腔多呈普遍性擴(kuò)大）。

34

糖尿?。ê琁型糖尿病）

1.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）

2.a空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）；

b葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）（符合a，b之一者，在無(wú)高血壓危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日（隔一周）按a，b兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)）。

符合上述糖尿病診斷并有下列并發(fā)癥之一者：

① 合并感染：主要是下肢感染（潰瘍或壞疽，遷延半年以上）；

②心臟并發(fā)癥：1.近半年內(nèi)檢查心功能III級(jí)；2.半年內(nèi)心電圖或x線或超聲心電圖證實(shí)有左心室擴(kuò)大；

③腎臟并發(fā)癥（腎功能不全）；a、24小時(shí)尿蛋白≥0.5克；b、血清肌酐Scr＞177umol/L；c、近三個(gè)月內(nèi)尿素氮＞14.3mmol/L檢驗(yàn)單；

④眼底檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變的改變，或伴有青光眼、白內(nèi)障、失明者。

35

原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓2級(jí)以上（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）者：

心：①心絞痛或心肌梗死；②心功能不全：心功能III級(jí)，半年內(nèi)心電圖、X線或超聲心電圖檢查證實(shí)有典型心肌缺血、左心室肥大等；

腦：①有腦出血、腦血栓形成等住院病史資料；②一年內(nèi)有經(jīng)CT/MRI證實(shí)的缺血性或出血性腦血管??；

腎：腎功能不全；①24小時(shí)尿蛋白＞0.5克；②血清肌酐Scr＞177umol/L；③近三個(gè)月內(nèi)尿素氮＞14.3mmol/L；

眼：既往病史及近期三個(gè)月內(nèi)有眼底出血或滲出，或視神經(jīng)乳頭水腫的病史資料依據(jù)；或有眼底熒光素造影檢查依據(jù)。

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