青醫(yī)保局發(fā)〔2020〕142號(hào)
各市、自治州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、財(cái)政局：
????????為加快推進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保總額付費(fèi)管理改革，根據(jù)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕2號(hào)）、《青海省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化綜合醫(yī)改若干重點(diǎn)改革工作的意見》（青政辦〔2020〕71號(hào)）和《青海省醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)管理暫行辦法》（青醫(yī)保局發(fā)〔2020〕103號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施意見。
????????一、總體要求
????????（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，按照“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革要求，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)整機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保在資源配置中的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)共體進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，為人民群眾創(chuàng)造更加優(yōu)質(zhì)便利的就醫(yī)條件，逐步增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
????????（二）基本原則。
????????——循序漸進(jìn)。按照《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省深化縣域綜合醫(yī)改暨緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知》（青政辦〔2019〕35號(hào)）要求，在實(shí)現(xiàn)人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、藥品（耗材）招采、內(nèi)部考核、醫(yī)療管理等“六統(tǒng)一”的緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)開展試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)后逐步推廣；在加快推行醫(yī)?？傤~付費(fèi)的基礎(chǔ)上，深化支付方式改革，創(chuàng)造條件逐步推行基于大數(shù)據(jù)下的按病種分值付費(fèi)（DIP），形成全省可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。
????????——保障基本。與籌資水平相適應(yīng)，實(shí)施公平適度的醫(yī)療保障，充分保障參保人員基本醫(yī)療需求，防止保障不足或過度保障。
????????——健全機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療的杠桿撬動(dòng)作用，改革醫(yī)共體利益生成機(jī)制，建立健全醫(yī)共體內(nèi)控機(jī)制，促進(jìn)制度規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、信息互通、資源共享，增強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力。
????????——激勵(lì)約束。以醫(yī)?？傤~付費(fèi)為紐帶，以“有效控費(fèi)”和“提升基層醫(yī)療服務(wù)能力”為重點(diǎn)，建立激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體努力控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。
????????——協(xié)同高效。以醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理改革為牽引，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付、藥品招采、分級(jí)診療等重點(diǎn)改革，實(shí)現(xiàn)改革疊加效應(yīng)。
????????（三）主要目標(biāo)。到2021年，試點(diǎn)地區(qū)全面推行醫(yī)保總額付費(fèi)，協(xié)同推進(jìn)其他重點(diǎn)改革，確保醫(yī)?？傤~預(yù)算管理框架下的多元復(fù)合式支付體系基本形成，基金支出增長(zhǎng)控制在10%以內(nèi)，縣域內(nèi)就診率達(dá)到85%以上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門急診人次有所增加，“兩病”用藥得到有效保障。到2022年，醫(yī)?？傤~預(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力，分級(jí)診療格局基本形成，縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%以上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門急診人次顯著增加，患者醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)控制在30%左右。
????????二、實(shí)施范圍
????????西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)和8個(gè)縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)國家試點(diǎn)縣先行實(shí)施。有條件、有意愿的其他醫(yī)共體可同步開展試點(diǎn)。
????????三、全面推行總額付費(fèi)管理
????????每年年初，同級(jí)醫(yī)保部門對(duì)縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)?；鹬С?，事先核定總額預(yù)算額度，打包給各醫(yī)共體，由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用。醫(yī)保部門按月核撥基金，年終清算。
????????（一）科學(xué)編制總額預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)籌考慮全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預(yù)算及運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，先按縣域內(nèi)基金收入預(yù)算的10%計(jì)算，建立基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，用于全省統(tǒng)籌使用。再綜合考慮縣域內(nèi)上年基金收支情況，全省重大政策調(diào)整和醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)能力等因素，由同級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健等部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過談判方式，確定醫(yī)共體下一年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。計(jì)算公式：
????????年度總額預(yù)算=縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)×醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)×90%
????????按總額預(yù)算的一定比例計(jì)算，設(shè)立績(jī)效考核預(yù)留資金，用于醫(yī)共體年度績(jī)效考核。改革初期，績(jī)效考核預(yù)留資金暫按10%確定，隨著改革深入，逐步加大占比。
????????醫(yī)共體總額預(yù)算資金，用于城鄉(xiāng)居民參保人員在縣域內(nèi)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，包括住院（含大?。㈤T診、門診特殊病慢性病、我省特藥政策、“兩病”用藥及零售藥店刷卡購藥等費(fèi)用。總額預(yù)算不包括兌現(xiàn)醫(yī)療救助政策所需資金。
????????硬化預(yù)算約束。年度總額預(yù)算一經(jīng)確定，必須嚴(yán)格執(zhí)行，年內(nèi)不得調(diào)整。在年度預(yù)算執(zhí)行中，因籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致基金增加或減少支出的，在年終清算時(shí)可酌情核增或核減總額預(yù)算。
????????（二）合理分配總額預(yù)算額度。為切實(shí)加強(qiáng)費(fèi)用管控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)精確精細(xì)化管理，根據(jù)確定的總額預(yù)算，合理分配住院（含大?。┖烷T診預(yù)算額度。
????????住院預(yù)算額度：改革初期，根據(jù)縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員住院醫(yī)?；饸v史支出權(quán)重、住院次均費(fèi)用、床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素，合理確定醫(yī)共體年度住院預(yù)算額度。條件成熟時(shí)，按DRG有關(guān)計(jì)算方法確定住院預(yù)算額度。
????????門診預(yù)算額度：根據(jù)縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員門診醫(yī)保基金歷史支出權(quán)重、人次人頭比、門診次均費(fèi)用、特慢病和“兩病”用藥保障政策等因素，合理確定年度門診預(yù)算額度。
????????（三）建立激勵(lì)約束機(jī)制。建立“總額控制，結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的責(zé)任機(jī)制。醫(yī)共體年內(nèi)醫(yī)?；鹬С雠c總額預(yù)算相比較，結(jié)余留用，統(tǒng)籌用于醫(yī)共體開展業(yè)務(wù)工作和提高醫(yī)務(wù)人員待遇；超支部分，由醫(yī)共體承擔(dān)。結(jié)余資金分配應(yīng)向基層傾斜，具體分配辦法由縣級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究制定，并逐級(jí)上報(bào)省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳備案。
????????為充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療的杠桿撬動(dòng)作用，激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)共體加強(qiáng)控費(fèi)管理，促進(jìn)形成合理有序的分級(jí)診療局面，在推行“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”責(zé)任機(jī)制的同時(shí)，同步建立激勵(lì)約束機(jī)制。合理設(shè)定考核指標(biāo)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。改革初期，重點(diǎn)考核以下指標(biāo)，并根據(jù)各指標(biāo)完成情況，按績(jī)效考核預(yù)留資金的一定比例予以獎(jiǎng)勵(lì)或扣減基金。各項(xiàng)指標(biāo)與上年水平持平的，不獎(jiǎng)不扣。
????????1．參保率?？h域內(nèi)參保率應(yīng)穩(wěn)定在95%以上，達(dá)到參保要求的，按10%予以獎(jiǎng)勵(lì)；反之，扣減10%。
????????2．支出增長(zhǎng)率?？h域內(nèi)當(dāng)年醫(yī)?；鹬С雠c上年相比，增長(zhǎng)率應(yīng)控制在10%以內(nèi)。低于10%的，每降1個(gè)百分點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)5%，獎(jiǎng)勵(lì)最多不超過10%；反之，扣減5%，扣減最多不超過10%。
????????3．住院次均費(fèi)用?？h域內(nèi)住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率與本地區(qū)上年度次均費(fèi)用增長(zhǎng)率相比，每降1個(gè)百分點(diǎn)，獎(jiǎng)勵(lì)5%，獎(jiǎng)勵(lì)最多不超過15%；反之，扣減5%，扣減最多不超過15%。
????????4．就診率?？h域內(nèi)門急診就診率與上年比，每提高1個(gè)百分點(diǎn)，獎(jiǎng)勵(lì)10%，獎(jiǎng)勵(lì)最多不超過15%；反之，扣減10%，扣減最多不超過15%。
????????5．醫(yī)保“三個(gè)目錄”使用率。醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保“三個(gè)目錄”使用率須在80%以上，凡達(dá)到80%的，獎(jiǎng)勵(lì)10%；反之，扣減10%。
????????6．報(bào)付比?？h域內(nèi)就診的城鄉(xiāng)居民參保人員住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)付比與上年比，每提高1個(gè)百分點(diǎn)，獎(jiǎng)勵(lì)5%，獎(jiǎng)勵(lì)最多不超過20%；反之，扣減5%，扣減最多不超過20%。
????????7．藥品集中招采。醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所配備的省級(jí)集中采購平臺(tái)上的藥品（耗材），都要在該平臺(tái)采購，采購率應(yīng)達(dá)到100%。凡達(dá)到100%的，獎(jiǎng)勵(lì)10%；反之，扣減10%。
????????8．“兩病”用藥保障。對(duì)縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員患有糖尿病、高血壓的，應(yīng)及時(shí)兌現(xiàn)“兩病”用藥醫(yī)保政策。凡全面有效落實(shí)“兩病”政策的，獎(jiǎng)勵(lì)10%；反之，扣減10%。
????????（四）建立醫(yī)保周轉(zhuǎn)金制度。為了緩解醫(yī)共體墊支壓力，按照年度總額預(yù)算的一定比例建立醫(yī)保周轉(zhuǎn)金，于年初提前撥付醫(yī)共體用于資金周轉(zhuǎn)。原則上，周轉(zhuǎn)金額度不得高于年度預(yù)算總額的月均額度。
????????（五）建立基金預(yù)撥制度。年度總額預(yù)算扣除周轉(zhuǎn)金后的剩余部分，應(yīng)按月核撥。為了加快基金支出進(jìn)度，醫(yī)保部門可根據(jù)醫(yī)共體的基金支出情況，采取“先預(yù)付、后審核”的方式，加快每月支出進(jìn)度。
????????（六）開展年終清算。年度終了，由同級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健等部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)開展清算。
????????年度清算總額=年度總額預(yù)算±籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整-績(jī)效考核預(yù)留-違規(guī)費(fèi)用-非醫(yī)共體報(bào)付的基金支出±績(jī)效考核獎(jiǎng)懲。
????????（七）及時(shí)撥付清算資金。年度清算總額一經(jīng)核定，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)共體撥付清算資金。撥付清算資金時(shí)，應(yīng)扣除已撥付的基金包括周轉(zhuǎn)金、每月核撥基金，以及醫(yī)保部門與藥企直接結(jié)算支付的貨款。
????????四、協(xié)同推進(jìn)其他重點(diǎn)改革
????????在全面推行醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理的同時(shí)，各醫(yī)共體要積極推進(jìn)其他重點(diǎn)綜合改革，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
????????（一）深化醫(yī)保支付方式改革。在醫(yī)?？傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上，積極推行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，并與即將上線運(yùn)行的醫(yī)保信息管理平臺(tái)相適應(yīng)，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)和編碼，規(guī)范支付流程，形成統(tǒng)一、規(guī)范、有序、高效的醫(yī)保支付體系。
????????（二）積極推進(jìn)藥品采購制度改革。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立醫(yī)共體內(nèi)集招標(biāo)采購、配送、使用、結(jié)算、監(jiān)管為一體的工作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）采購和使用監(jiān)督，加大集中帶量采購規(guī)模和品種，努力擠壓藥價(jià)虛高水分，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。推行集中帶量采購藥品（醫(yī)用耗材）貨款由醫(yī)保與藥企直接結(jié)算。
????????（三）加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。充分發(fā)揮醫(yī)共體以強(qiáng)帶弱作用，多措并舉，在重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療技術(shù)人才引進(jìn)和培訓(xùn)等方面向基層傾斜，努力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。
????????（四）支持促進(jìn)分級(jí)診療。對(duì)醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院患者不再重復(fù)計(jì)算和收取住院門檻費(fèi)，下一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向上一級(jí)醫(yī)院住院治療的，僅交納兩級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分。上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向下一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)住院治療的，不再交納下級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，杜絕重復(fù)檢查。
????????（五）加強(qiáng)“兩病”用藥保障管理。優(yōu)化“兩病”鑒定流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的“兩病”參?；颊呦嚓P(guān)信息及時(shí)導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，納入“兩病”門診用藥保障范圍。縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充實(shí)基層“兩病”藥箱，足額配備治療“兩病”藥品。充分發(fā)揮村（社區(qū)）醫(yī)“健康守門員”作用，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與“兩病”用藥保障有機(jī)結(jié)合，在加強(qiáng)政策宣傳的同時(shí)，由村（社區(qū)）醫(yī)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者用藥保障工作。
????????五、保障措施
????????（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化醫(yī)共體黨組織建設(shè)，各醫(yī)共體盡快研究制定醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理改革實(shí)施方案，明確任務(wù)分工，細(xì)化工作舉措，強(qiáng)化工作督導(dǎo)，確保改革順利推進(jìn)。
????????（二）強(qiáng)化工作責(zé)任。醫(yī)保部門牽頭組織實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)改革，組織開展日常監(jiān)督和績(jī)效考核。衛(wèi)生健康部門指導(dǎo)醫(yī)共體完善內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，改革完善分級(jí)診療相關(guān)舉措。財(cái)政部門協(xié)同醫(yī)保部門完善績(jī)效考核機(jī)制和基金撥付制度，及時(shí)撥付醫(yī)保基金。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善內(nèi)部管理制度及醫(yī)?？傤~付費(fèi)配套管理措施，加強(qiáng)成本管理和基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，合理引導(dǎo)分級(jí)診療。
????????（三）實(shí)施綜合監(jiān)管。以基金使用為重點(diǎn)，各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體綜合監(jiān)管，堅(jiān)決防止“一包了之”，嚴(yán)肅查處醫(yī)共體為了節(jié)約總額預(yù)算指標(biāo)而無故推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等違法違規(guī)行為。
????????（四）強(qiáng)化績(jī)效管理。建立醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理改革績(jī)效考核機(jī)制，合理設(shè)定績(jī)效目標(biāo)，突出參保、基金支出增長(zhǎng)、住院次均費(fèi)用、就診率、報(bào)付比、藥品集中招采、“兩病”用藥保障等關(guān)鍵指標(biāo)，跟蹤目標(biāo)管理，確保改革取得實(shí)效。
????????（五）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。各級(jí)醫(yī)保部門要及時(shí)組織醫(yī)共體開展醫(yī)?？傤~付費(fèi)改革相關(guān)政策培訓(xùn)，做好政策解讀，加大改革宣傳，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，凝聚改革共識(shí)。各試點(diǎn)地區(qū)要加強(qiáng)溝通交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，積累經(jīng)驗(yàn)，共同推進(jìn)改革。
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?????????? 青海省醫(yī)療保障局???????
?????????? ?青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)?
青海省財(cái)政廳
??2020年9月24日
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