甘醫(yī)保中心函〔2021〕9號(hào)
省直醫(yī)保各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步規(guī)范省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)結(jié)算管理工作，結(jié)合省直醫(yī)保工作實(shí)際，現(xiàn)對(duì)省直醫(yī)保按病種付費(fèi)工作有關(guān)事宜調(diào)整如下：
一、基金支付比例。將原政策中按醫(yī)院級(jí)別、在職、退休、手術(shù)和非手術(shù)的醫(yī)?；鹬Ц侗壤{(diào)整為按醫(yī)院級(jí)別確定醫(yī)保基金支付比例，其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支付比例為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的82%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊楦顿M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的78%。
二、結(jié)算清算方式。納入省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算的104個(gè)病種264個(gè)治療方式，患者在出院結(jié)算時(shí),按現(xiàn)行醫(yī)保住院待遇政策結(jié)算，不再按病種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，并按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于或高于該病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對(duì)于結(jié)余部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫存，對(duì)于超支部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫行墊付，待年底清算時(shí)，按比例分段，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)。根據(jù)年度考核及審核，對(duì)年度考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)和超支分擔(dān)，對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定返還。
（一）超支分擔(dān)：高出基金支付標(biāo)準(zhǔn)10%以下的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各分擔(dān)超支額的50%；高出基金支付標(biāo)準(zhǔn)10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分擔(dān)超支額的30%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)超支額的70%；高出基金支付標(biāo)準(zhǔn)20%以上的部分，全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
（二）結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)：低于基金支付標(biāo)準(zhǔn)10%以內(nèi)的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)結(jié)余額的70%，；低于基金支付標(biāo)準(zhǔn)10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)結(jié)余額的50%；低于基金支付標(biāo)準(zhǔn)20%以下部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予獎(jiǎng)勵(lì)。
三、執(zhí)行時(shí)間。本次結(jié)算政策調(diào)整從新醫(yī)保系統(tǒng)上線起執(zhí)行。
甘肅省醫(yī)療保障服務(wù)中心
2021年7月30日
（公開屬性:主動(dòng)公開）